I 1998 blev det 100 år siden opdagelsen af renin af den svenske fysiolog R. Tigerstedt. Næsten 50 år senere, i 1934, viste Goldblatt og medforfattere for første gang nøglerollen for dette hormon ved regulering af blodtryksniveauet på den reninafhængige hypertensionsmodel. Syntese af angiotensin II af Brown-Menendez (1939) og Page (1940) var et andet skridt i retning af at vurdere den fysiologiske rolle af det renin-angiotensin-nye system. Udviklingen af de første inhibitorer af renin-angiotensinsystemet i 70'erne (teplotida, saralazina og derefter captopril, enalapril osv.) For første gang gjorde det muligt at påvirke funktionerne i dette system. Den næste begivenhed var oprettelsen af forbindelser, der selektivt blokerer angiotensin II receptorer. Deres selektive blokade er en fundamentalt ny tilgang til eliminering af de negative virkninger af aktiveringen af renin-angiotensinsystemet. Oprettelsen af disse stoffer har åbnet nye perspektiver i behandlingen af hypertension, hjertesvigt og diabetisk nefropati.
Måder til dannelse af angiotensin II
I overensstemmelse med klassiske begreber dannes hovedvirkorhormonet af renin-angiotensinsystemet, angiotensin II, i den systemiske cirkulation som følge af en kaskade af biokemiske reaktioner. I 1954 fandt L. Skeggs og en gruppe af Cleveland-specialister, at angiotensin er præsenteret i cirkulerende blod i to former: i form af et decapeptid og octapeptid, senere kendt som angiotensin I og angiotensin II.
Angiotensin I er dannet som et resultat af dets spaltning fra angiotensinogen produceret af levercellerne. Reaktionen udføres under virkning af renin. I fremtiden er dette inaktive decaptid udsat for ACE, og i færd med bliver kemisk transformation til det aktive octapeptid angiotensin II, som er en kraftig vasokonstrictorfaktor.
Ud over angiotensin II udføres de fysiologiske virkninger af renin-angiotensinsystemet af flere biologisk aktive stoffer. De vigtigste af disse er angiotensin (1-7), der hovedsageligt er dannet af angiotensin I og også (i mindre grad) fra angiotensin II. Heptapeptid (1-7) har en vasodilaterende og antiproliferativ virkning. På sekretion af aldosteron har han, i modsætning til angiotensin II, ingen effekt.
Under påvirkning af proteaser fra angiotensin II dannes flere mere aktive metabolitter - angiotensin III eller angiotensin (2-8) og angiotensin IV eller angiotensin (3-8). Med angiotensin III-associerede processer, der bidrager til forhøjelsen af blodtrykket, stimulering af angiotensinreceptorer og dannelsen af aldosteron.
Undersøgelser af de sidste to årtier har vist, at angiotensin II ikke kun er dannet i den systemiske kredsløb, men også i forskellige væv, hvor alle komponenter af renin-angiotensinsystemet (angiotensinogen, renin, ACE, angiotensinreceptorer) er fundet, og også udtryk for renin og angiotensin II er påvist. Betydningen af vævssystemet skyldes dets ledende rolle i de patogenetiske mekanismer ved dannelsen af sygdomme i det kardiovaskulære system på organniveau.
I overensstemmelse med begrebet et to-komponent renin-angiotensinsystem er systemlænken tildelt en ledende rolle i sine kortvarige fysiologiske virkninger. Vævsenheden af renin-angiotensinsystemet har en langvarig virkning på organernes funktion og struktur. Vasokonstriktion og frigivelse af aldosteron som reaktion på angiotensinstimulering er umiddelbare reaktioner, der forekommer inden for sekunder i overensstemmelse med deres fysiologiske rolle, som skal understøtte blodcirkulationen efter blodtab, dehydrering eller ortostatiske ændringer. Andre virkninger - myokardial hypertrofi, hjertesvigt - udvikles over en længere periode. For patogenesen af kroniske sygdomme i det kardiovaskulære system er langsomme reaktioner på vævsniveau vigtigere end hurtige reaktioner ved det systemiske link af renin-angiotensinsystemet.
Ud over den ACE-afhængige omdannelse af angiotensin I til angiotensin II blev alternative former for dannelse etableret. Det blev konstateret, at ophobningen af angiotensin II fortsætter på trods af den næsten fuldstændige blokering af ACE med sin inhibitor enalapril. Senere blev det konstateret, at der på vævsenheden af renin-angiotensinsystemet forekommer dannelsen af angiotensin II uden deltagelse af ACE. Omdannelsen af angiotensin I til angiotensin II udføres med deltagelse af andre enzymer - tonin, chymase og cathepsin. Disse specifikke proteinaser kan ikke kun omdanne angiotensin I til angiotensin II, men også spalte angiotensin II direkte fra angiotensinogen uden renininddragelse. I organer og væv tages det ledende sted af vejen for angiotensin II dannelse uafhængig af ACE. Så i det menneskelige myokardium er omkring 80% dannet uden ACE's deltagelse.
I nyrerne er indholdet af angiotensin II dobbelt så højt som indholdet af dets substrat angiotensin I, hvilket angiver forekomsten af den alternative dannelse af angiotensin II direkte i organets væv.
Angiotensin II-receptorer
Hovedvirkningerne af angiotensin II er gennem dets interaktion med specifikke cellulære receptorer. I øjeblikket er flere typer og subtyper af angiotensinreceptorer blevet identificeret: AT1, AT2, AT3 og AT4. Kun AT1-, og AT2-receptorer findes hos mennesker. Den første type receptorer er opdelt i to undertyper - AT1A og AT1B. Tidligere blev det antaget, at AT1A- og AT2B-subtyper kun eksisterer hos dyr, men i øjeblikket er de blevet identificeret hos mennesker. Funktionerne af disse isoformer er ikke helt klare. AT1A-receptorer hersker i vaskulære glatte muskelceller, hjerte, lunger, æggestokke og hypothalamus. Overvejelsen af AT1A-receptorer i vaskulær glat muskel angiver deres rolle i vasokonstriktionsprocesser. På grund af den kendsgerning, at AT1B receptorer er fremherskende i binyrerne, livmoderhalsen, hypofysens anterior lob, kan det antages, at de er involveret i hormonelle reguleringsprocesser. Tilstedeværelsen af AT1C er en gnaverreceptorsubtype, men deres nøjagtige placering er ikke blevet etableret.
Det er kendt, at alle kardiovaskulære såvel som ekstrakardiale virkninger af angiotensin II medieres primært gennem AT1-receptorer.
De findes i hjertets væv, lever, hjerne, nyrer, binyrerne, livmoderen, endotel- og glatte muskelceller, fibroblaster, makrofager, perifere sympatiske nerver, i hjerteledningssystemet.
Om AT2-receptorer er kendt signifikant mindre end ca. AT1-type receptorer. AT2-receptoren blev først klonet i 1993, dens lokalisering på X-kromosomet blev etableret. I den voksne organisme er AT2-receptorerne repræsenteret i høje koncentrationer i binyrens medulla, livmoderen og æggestokkene, og de findes også i vaskulært endotel, hjerte og forskellige områder af hjernen. AT2-receptorer er meget bredere i embryonale væv end hos voksne og er dominerende i dem. Kort efter fødslen bliver AT2-receptoren "slukket" og aktiveret under visse patologiske tilstande, såsom myokardisk iskæmi, hjertesvigt og vaskulær skade. At AT2-receptorer er mest repræsenteret i føtalvæv, og deres koncentration falder kraftigt i de første uger efter fødslen, indikerer deres rolle i processerne forbundet med cellevækst, differentiering og udvikling.
AT2-receptorer menes at formidle apoptose-programmeret celledød, hvilket er en naturlig konsekvens af processerne i dens differentiering og udvikling. På grund af dette har stimulering af AT2-receptorer en antiproliferativ virkning.
AT2-receptorer betragtes som en fysiologisk modvægt til AT1-receptorer. Tydeligvis styrer de overskydende vækst medieret gennem AT1-receptorer eller andre vækstfaktorer og balancerer også vasokonstrictor-effekten af stimulering af AT1-receptorer.
Det antages, at den vigtigste mekanisme for vasodilation under stimulering af AT2-receptorer er dannelsen af nitrogenoxid (NO), det vaskulære endotel.
Virkninger af angiotensin II
Hjertet
Effekten af angiotensin II på hjertet udføres både direkte og indirekte - gennem en stigning i den sympatiske aktivitet og koncentration af aldosteron i blodet, en stigning i efterbelastningen på grund af vasokonstriktion. Den direkte virkning af angiotensin II på hjertet ligger i den inotrope virkning, såvel som for at øge væksten af cardiomyocytter og fibroblaster, hvilket bidrager til myocardial hypertrofi.
Angiotensin II er involveret i udviklingen af hjerteinsufficiens, hvilket forårsager sådanne negative virkninger som en forøgelse af præ- og efterbelastning på myokardiet som følge af veno-indsnævring og indsnævring af arterioler efterfulgt af en stigning i venøs blod tilbagevenden til hjertet og en stigning i systemisk vaskulær resistens; aldosteron-afhængig væskeretention i kroppen, hvilket fører til en stigning i blodvolumenet i blodet; aktivering af det sympatiske adrenalsystem og stimulering af proliferationsprocesserne og fibroelastosen i myokardiet.
fartøjer
Interaktion med AT, vaskulære receptorer, angiotensin II har en vasokonstrictor effekt, hvilket fører til en stigning i blodtrykket.
Hypertrofi og hyperplasi af glatte muskelceller, hyperproduktion af kollagen ved vaskulærvæg, stimulering af endotelinsyntese samt inaktivering af NO-forårsaget vaskulær afslapning bidrager også til en stigning i OPSS.
De vasokonstrictoriske virkninger af angiotensin II er forskellige i forskellige dele af vaskulærlaget. Den mest udtalte vasokonstriktion på grund af dens virkning på antistoffer observeres receptorer i peritoneum, nyrerne og huden. En mindre signifikant vasokonstrictor effekt manifesteres i hjernens, lunger, hjerte og skeletmuskler.
nyrer
Niervirkningerne af angiotensin II spiller en vigtig rolle ved regulering af blodtryksniveauer. Aktivering af nyrens AT1-receptor bidrager til opbevaring af natrium og følgelig væske i kroppen. Denne proces implementeres ved at øge syntesen af aldosteron og den direkte virkning af angiotensin II på den proximale del af nefronens nedadgående tubule.
Nyreskibe, især efferente arterioler, er yderst følsomme for angiotensin II. Ved at øge resistensen af afferente nyreskibe forårsager angiotensin II et fald i renal plasmaflow og et fald i den glomerulære filtreringshastighed, og indsnævring af efferente arterioler bidrager til en stigning i glomerulært tryk og udseende af proteinuri.
Lokal dannelse af angiotensin II har en afgørende indflydelse på reguleringen af nyrefunktionen. Det har direkte indflydelse på nyretubuli, hvilket øger reabsorptionen af Na +, bidrager til reduktionen af mesangialceller, hvilket reducerer glomeruliets totale overfladeareal.
Nervesystemet
Virkninger på grund af effekten af angiotensin II på centralnervesystemet manifesteres af centrale og perifere reaktioner. Effekten af angiotensin på de centrale strukturer forårsager en stigning i blodtrykket, stimulerer frigivelsen af vasopressin og adrenocorticotrop hormon. Aktivering af angiotensinreceptorer i det perifere nervesystem fører til øget sympatisk neurotransmission og inhibering af norepinephrinreoptagelse i nerveenderne.
Andre vigtige virkninger af angiotensin II er stimulering af syntesen og frigivelsen af aldosteron i binyrens glomerulære zone, deltagelse i inflammationsprocessen, atherogenese og regenerering. Alle disse reaktioner spiller en vigtig rolle i patogenesen af sygdomme i det kardiovaskulære system.
Angiotensin II-receptorblokerende lægemidler
Forsøg på at opnå en blokade af renin-angiotensinsystemet på receptoreniveau er blevet lavet i lang tid. I 1972 blev en peptidantagonist af angiotensin II-Saralazin syntetiseret, men den fandt ikke terapeutisk anvendelse på grund af den korte halveringstid, delvis agonistiske aktivitet og behovet for intravenøs administration. Grundlaget for oprettelsen af den første ikke-peptid-angiotensinreceptorblokker var undersøgelsen af japanske forskere, der i 1982 opnåede data om imidazolderivaternes evne til at blokere AT1-receptorer. I 1988 syntetiserede en gruppe forskere under ledelse af R. Timmermans en ikke-peptidantagonist af angiotensin II losartan, som blev prototypen af en ny gruppe af antihypertensive stoffer. Bruges i klinikken siden 1994
Senere blev en række AT1-receptorblokkere syntetiseret, men i øjeblikket har kun få stoffer fundet klinisk brug. De adskiller sig i biotilgængelighed, absorptionsniveau, distribution i væv, eliminationshastighed, tilstedeværelse eller fravær af aktive metabolitter.
De vigtigste virkninger af AT1-receptorblokkere
Virkningerne af angiotensin II antagonister skyldes deres evne til at binde til sidstnævnte specifikke receptorer. Har høj specificitet og forhindrer virkningen af angiotensin II på vævsniveau, giver disse lægemidler en mere fuldstændig blokade af renin-angiotensinsystemet sammenlignet med ACE-hæmmere. Fordelen ved AT1-receptorblokkere over ACE-hæmmere er også fraværet af en stigning i niveauet af kininer i deres anvendelse. Dette undgår sådanne uønskede bivirkninger forårsaget af akkumulering af bradykinin, såsom hoste og angioødem.
Blokeringen af AT1-receptorantagonister af angiotensin II fører til undertrykning af dets primære fysiologiske virkninger:
- vasokonstriktion
- aldosteronsyntese
- frigivelse af catecholaminer fra binyrerne og presynaptiske membraner
- vasopressinsekretioner
- nedsætter processen med hypertrofi og proliferation i vaskulærvæg og myokardium
Hemodynamiske virkninger
Den primære hæmodynamiske virkning af AT1-receptorblokkere er vasodilation og derfor et fald i blodtrykket.
Antihypertensiv virkning af lægemidler afhænger af den oprindelige aktivitet af renin-angiotensinsystemet: hos patienter med høj reninaktivitet virker de stærkere.
De mekanismer, gennem hvilke angiotensin II antagonister reducerer vaskulær resistens, er som følger:
- undertrykkelse af vasokonstriktion og hypertrofi af vaskulærvæg forårsaget af angiotensin II
- reduktion af Na + reabsorption på grund af den direkte virkning af angiotensin II på nyretubuli og gennem et fald i frigivelsen af aldosteron
- eliminering af sympatisk stimulering på grund af angiotensin II
- regulering af baroreceptorreflekser ved inhibering af renin-angiotensinsystemets strukturer i hjernevævet
- stigning i indholdet af angiotensin, som stimulerer syntese af vasodilator prostaglandiner
- reduktion af vasopressinfrigivelse
- modulerende virkning på vaskulært endotel
- forbedring af dannelsen af nitrogenoxid ved endothel på grund af aktiveringen af AT2-receptorer og bradykininreceptorer ved forøgede niveauer af cirkulerende angiotensin II
Alle AT1-receptorblokkere har en langvarig antihypertensiv effekt, som varer i 24 timer. Den manifesteres efter 2-4 ugers behandling og når maksimalt inden for 6-8 behandlingsuge. De fleste lægemidler har et dosisafhængigt fald i blodtrykket. De overtræder ikke sin normale daglige rytme. Tilgængelige kliniske observationer tyder på, at langtidsbehandling af angiotensinreceptorblokkere (i 2 år eller mere) ikke udvikler modstand mod deres virkning. Afbrydelse af behandling fører ikke til en "rebound" forøgelse af blodtrykket. AT1-receptorblokkere reducerer ikke blodtrykniveauet, hvis det ligger inden for normale grænser.
Når man sammenligner med andre klasser af antihypertensive stoffer, bemærkes det, at AT1-receptorblokkere, der har en lignende antihypertensiv virkning, forårsager mindre bivirkninger og tolereres bedre af patienter.
Aktion på myokardium
Et fald i blodtrykket ved brug af AT1-receptorblokkere ledsages ikke af en stigning i hjertefrekvensen. Dette kan skyldes både et fald i perifer sympatisk aktivitet og den centrale virkning af lægemidler på grund af hæmning af aktiviteten af vævsenheden af renin-angiotensinsystemet ved niveauet af hjernestrukturer.
Af særlig betydning er blokaden af aktiviteten af dette system direkte i myokardiet og vaskulærvæggen, som bidrager til regressionen af myokardhypotrofi og vaskulærvæggen. AT1-receptorblokkere inhiberer ikke kun vækstfaktorer, som medieres gennem aktivering af AT1-receptorer, men påvirker også AT2-receptorer. Suppression af AT1-receptorer øger stimuleringen af AT2-receptorer på grund af en forøgelse af indholdet af angiotensin II i blodplasmaet. Stimulering af AT2-receptorer nedsætter vækstprocesserne og hyperplasien af vaskulære glatte muskler og endotelceller og hæmmer også kollagensyntese med fibroblaster.
Virkningen af AT1-receptorblokkere på hypertrofi og remodeling af myokardiet har en terapeutisk værdi ved behandling af iskæmisk og hypertensive kardiomyopati samt kardiosklerose hos patienter med IHD. Eksperimentelle undersøgelser har vist, at lægemidler i denne klasse øger koronarreserven. Dette skyldes det faktum, at udsving i koronar blodgennemstrømning afhænger af koronarbeholderens tone, diastolisk perfusionstryk, end-diastolisk tryk i LV-faktorerne moduleret af angiotensin II-antagonister. AT1-receptorblokkere neutraliserer også deltagelsen af angiotensin II i atherogenese, hvilket reducerer aterosklerotisk vaskulær sygdom i hjertet.
Aktion på nyrerne
Nyrerne er målorganet i hypertension, hvis funktionsblokkere af AT1-receptorer har en signifikant virkning. Blokeringen af AT1-receptorer i nyrerne bidrager til et fald i tonen i efferente arterioler og en stigning i renal plasmaflow. Samtidig ændres eller øges ikke glomerulær filtreringshastighed.
AT1-receptorblokkere, der bidrager til dilatation af efferente renale arterioler og reduktion af intracellulært tryk, samt undertrykke niervirkningerne af angiotensin II (forhøjet natriumreabsorption, nedsat mesangialcellefunktion, aktivering af glomerulær sclerose) forhindrer progression af nyresvigt. På grund af det selektive fald i tonen i efferente arterioler og følgelig et fald i intraglomerulært tryk reducerer lægemidlet proteinuri hos patienter med hypertensive og diabetisk nefropati.
Det skal imidlertid huskes, at AT1-receptorblokkere hos patienter med ensidig nierarterie-stenose kan forårsage en stigning i plasmakreatininniveauer og akut nyresvigt.
Blockaden af AT, -receptorer har en moderat natriuretisk virkning ved direkte at undertrykke natriumreabsorption i det proksimale tubulat såvel som ved at hæmme syntesen og frigivelsen af aldosteron. Reduktionen i aldosteron-medieret natriumreabsorption i det distale tubulat bidrager til en vis diuretisk virkning.
Losartan, det eneste lægemiddel fra AT1-receptorblokkere, har en dosisafhængig uricosuric effekt. Denne effekt afhænger ikke af aktiviteten af renin-angiotensinsystemet og brugen af bordssalt. Dens mekanisme er stadig ikke helt klart.
Nervesystemet
AT-receptorblokkere nedsætter neurotransmission, hæmmer perifer sympatisk aktivitet ved blokering af presynaptiske adrenerge receptorer. Ved eksperimentel intracerebral indgivelse af lægemidler undertrykkes centrale sympatiske responser på niveauet af de paraventrikulære kerner. Som et resultat af virkningen på centralnervesystemet falder frigivelsen af vasopressin, følelsen af tørst falder.
Indikationer for anvendelse af AT1-receptorblokkere og bivirkninger
I øjeblikket er den eneste indikation for anvendelse af AT1-receptorblokkere hypertension. Muligheden for at anvende dem til patienter med LVH, kronisk hjertesvigt, diabetisk nephropati afklares under kliniske forsøg.
Et særpræg ved den nye klasse af antihypertensive stoffer er god tolerance, der kan sammenlignes med placebo. Bivirkninger i deres anvendelse observeres meget mindre hyppigt end ved anvendelse af ACE-hæmmere. I modsætning til sidstnævnte er anvendelsen af angiotensin II-antagonister ikke ledsaget af akkumulering af bradykinin og udseendet af hosten forårsaget af det. Angioødem er også meget mindre almindeligt.
Ligesom ACE-hæmmere kan disse midler forårsage et forholdsvis hurtigt fald i blodtrykket i reninafhængige former for hypertension. Hos patienter med bilateral indsnævring af nyrernes nyrearterier er forringelse af nyrefunktionen mulig. Hos patienter med kronisk nyresvigt er der risiko for hyperkalæmi på grund af inhibering af aldosteronfrigivelse under behandlingen.
Anvendelsen af AT1-receptorblokkere under graviditeten er kontraindiceret på grund af muligheden for fostrets udviklingsforstyrrelser og død.
På trods af de ovennævnte uønskede virkninger er AT1-receptorblokkere den mest tolererede gruppe af antihypertensive stoffer med den laveste forekomst af bivirkninger.
AT1-receptorantagonister er godt kombineret med næsten alle grupper af antihypertensive midler. Særligt effektiv er deres kombination med diuretika.
losartan
Det er den første ikke-peptidiske AT1-receptorblokerer, som blev prototypen af denne klasse af antihypertensive stoffer. Det er et derivat af benzylimidazol, har ingen AT1-receptoragonistisk aktivitet, som blokerer 30.000 gange mere aktiv end AT2-receptorer. Halveringstiden for losartan er kort - 1,5-2,5 timer. Under den første passage gennem leveren metaboliseres losartan til dannelse af den aktive metabolit ERH3174, som er 15-30 gange mere aktiv end losartan og har en længere halveringstid - fra 6 til 9 timer. De biologiske effekter af losartan skyldes denne metabolite. Ligesom losartan er den karakteriseret ved høj selektivitet for AT1-receptorer og fraværet af agonistisk aktivitet.
Biotilgængeligheden af Losartan, når den indgives oralt, er kun 33%. Udskillelsen udføres med galde (65%) og urin (35%). Nedsat nyrefunktion har ringe virkning på lægemidlets farmakokinetik, mens leverdysfunktionen reducerer clearance af begge aktive stoffer, og deres koncentration i blodet stiger.
Nogle forfattere mener, at stigende dosis af lægemidlet over 50 mg dagligt ikke giver en yderligere antihypertensiv effekt, mens andre har observeret en mere signifikant reduktion af blodtrykket med stigende doser til 100 mg / dag. En yderligere stigning i dosis øger ikke lægemidlets effektivitet.
Høje forhåbninger var forbundet med anvendelsen af losartan hos patienter med kronisk hjertesvigt. Grundlaget var data fra ELITE-undersøgelsen (1997), hvor behandling med losartan (50 mg / dag) i 48 uger bidrog til at reducere risikoen for død med 46% hos patienter med kronisk hjertesvigt sammenlignet med captopril administreret 50 mg 3 gange dagligt. Siden denne undersøgelse blev udført på en relativt lille kohort af (722) patienter, blev der foretaget en større undersøgelse, ELITE II (1992), der involverede 3152 patienter. Målet var at undersøge effekten af losartan på prognosen hos patienter med kronisk hjertesvigt. Resultaterne af denne undersøgelse bekræftede dog ikke en optimistisk prognose - patienternes dødelighed under behandling med captopril og losartan var næsten det samme.
irbesartan
Irbesartan er en meget specifik AT1-receptorblokerer. Ifølge den kemiske struktur refererer den til imidazolderivater. Det har en høj affinitet for AT1-receptorer, 10 gange mere selektive end losartan.
Når man sammenligner den antihypertensive effekt af irbesartan i en dosis på 150-300 mg / dag og losartan i en dosis på 50-100 mg / dag, bemærkes det, at irbesartan mere signifikant reducerer DBP end losartan 24 timer efter administration. Efter 4 ugers behandling øges dosis for at opnå målniveauet for DBP (
- vigtigste
- behandling
Angiotensinreceptorantagonister
Angiotensin II-receptorantagonister er stoffer, der virker på renin-angiotensin-aldosteronsystemet. De blokerer angiotensin-1-receptorer af typen og eliminerer sådanne virkninger af angiotensin II som vasokonstriktion, øget sekretion af aldosteron, vasopressin, norepinephrin, natrium og vandretention, remodeling af vaskulærvæg og myokardium, aktivering af sympatho-adrenalsystemet. Som et resultat realiseres de hypotensive, antiproliferative, natriuretiske virkninger af angiotensin II-receptorantagonister.
Denne gruppe omfatter lægemidlet valsartan (Diovan, C-diovan), irbesartan (Aprovel, Coaprovel), candesartan (Atakand, Exforge), losartan (Vazotenz, Gizaar, Cozaar, Lozap, Lozap plus, Lorista), telmisartan (Mikardisis, Mysardisis, Mysardisis, Lozap, Lozap plus, Lorista) ), eprosartan (Tevet, Tevet plus).
I øjeblikket er de to typer af angiotensin II receptorer, der udfører forskellige funktioner, angiotensinreceptorerne 1 og 2, den mest velundersøgte.
Angiotensinreceptorer-1 er lokaliseret i vaskulærvæg, binyrerne og leveren.
Virkninger medieret af angiotensinreceptor-1:
- Vasokonstriktion.
- Stimulering af syntesen og udskillelsen af aldosteron.
- Tubular reabsorption af natrium.
- Nedsat nyre blodgennemstrømning.
- Spredning af glatte muskelceller.
- Hjertemuskulaturhypertrofi.
- Øget frigivelse af norepinephrin.
- Stimulering af vasopressinfrigivelse.
- Inhibering af renindannelse.
Angiotensin-2 receptorer præsenteres i centralnervesystemet, vaskulært endotel, binyrerne, reproduktive organer (æggestokke, livmoder). Antallet af angiotensin-2-receptorer i vævene er ikke konstant: deres antal øges dramatisk med vævsskade og aktivering af reparative processer.
Virkninger medieret af angiotensin receptor-2:
- Vasodilatation.
- Natriuretisk virkning.
- Frigivelse af NO og prostacyclin.
- Antiproliferativ virkning.
- Stimulering af apoptose.
Angiotensin II-receptorantagonister kendetegnes ved en høj grad af selektivitet for angiotensinreceptorer -1 (forholdet mellem selektivitet og angiotensinreceptorer -1 og -2 er 10000-30000: 1). Narkotika i denne gruppe blokere angiotensinreceptor-1.
Som følge heraf øges angiotensin II-niveauet mod baggrunden for anvendelsen af angiotensin II-receptorantagonister, og angiotensinreceptor-2-stimulering observeres.
Ifølge den kemiske struktur kan angiotensin II receptor antagonister opdeles i 4 grupper:
- Biphenyltetrazolderivater (losartan, candesartan, irbesartan).
- Ikke-biphenyltetrazolderivater (telmisartan).
- Ikke-biphenylnetrazoler (eprosartan).
- Ikke-heterocykliske derivater (valsartan).
De fleste af stofferne i denne gruppe (for eksempel irbesartan, candesartan, losartan, telmisartan) er ikke-kompetitive angiotensin II receptorantagonister. Eprosartan er den eneste konkurrerende antagonist, hvis virkning er overtagelig af det høje niveau af angiotensin II i blodet.
Angiotensin II-receptorantagonister har hypotensive, antiproliferative og natriuretiske virkninger.
Mekanismen for den hypotensive virkning af angiotensin II receptor antagonister er at eliminere vasokonstriktion forårsaget af angiotensin II, reducere tone i sympatho-adrenalsystemet, øge natrium udskillelse. Næsten alle stoffer i denne gruppe viser en hypotensiv effekt, når de tager 1p / dag, og giver dig mulighed for at kontrollere blodtrykket i 24 timer.
Således er starten på den hypotensive effekt af valsartan noteret inden for 2 timer, maksimum er 4-6 timer efter indtagelse. Efter at have taget lægemidlet, varer den antihypertensive effekt i mere end 24 timer. Den maksimale terapeutiske virkning udvikler sig i 2-4 uger. fra starten af behandlingen og fortsætter med langvarig behandling.
Begyndelsen af den antihypertensive effekt af candesartan efter at have taget den første dosis udvikler sig inden for 2 timer. Under den igangværende behandling med en fast dosis af lægemidlet opnås den maksimale blodtryksreduktion inden for 4 uger og forbliver derefter på baggrund af behandlingen.
Under behandling med telmisartan opnås den maksimale hypotensive virkning 4-8 uger efter behandlingens start.
Farmakologisk afviger angiotensin II receptorantagonister i graden af affinitet for angiotensinreceptorer, som påvirker varigheden af deres virkning. Så i losartan er denne indikator ca. 12 timer i valsartan - ca. 24 timer i telmisartan - mere end 24 timer.
Den antiproliferative virkning af angiotensin II-receptorantagonister forårsager de organoprotektive (kardio- og renoprotektive) virkninger af disse lægemidler.
Den kardioprotektive virkning realiseres ved at regressere myokardisk hypertrofi og hyperplasi af muskelerne i vaskulærvæggen, samt ved at forbedre det vaskulære endotels funktionelle tilstand.
Renoprotective effekt udøvet på nyrerne af lægemidler i denne gruppe er tæt på ACE-hæmmere, men der er nogle forskelle. Således har antagonister af angiotensin II-receptorer i modsætning til ACE-hæmmere en mindre udtalt effekt på tonen i de udgående arterioler, øger renal blodgennemstrømning og påvirker ikke den glomerulære filtreringshastighed.
De vigtigste forskelle i farmakodynamikken af angiotensin II-receptorantagonister og ACE-hæmmere omfatter:
- Ved udnævnelsen af angiotensin II-receptorantagonister observeres en mere udtalt eliminering af de biologiske virkninger af angiotensin II i væv end ved brug af ACE-hæmmere.
- Den stimulerende effekt af angiotensin II på angiotensinreceptor-2 øger de vasodilaterende og antiproliferative virkninger af angiotensin II receptorantagonister.
- Angiotensin II-receptorantagonister har en mildere virkning på nyrehemodynamik end sammenlignet med anvendelse af ACE-hæmmere.
- Ved administration af angiotensin II-receptorantagonister er der ingen uønskede effekter forbundet med aktivering af kininsystemet.
Den genbeskyttende virkning af lægemidler i denne gruppe manifesteres også af et fald i mikroalbuminuri hos patienter med arteriel hypertension og diabetisk nephropati.
Renoprotektive virkninger af angiotensin II-receptorantagonister observeres, når de anvendes i mindre doser end doser, der giver en hypotensiv effekt. Dette kan have yderligere klinisk betydning hos patienter med alvorlig kronisk nyresvigt eller hjertesvigt.
Den natriuretiske effekt af angiotensin II-receptorantagonister er forbundet med blokade af angiotensin-1-receptorer, der regulerer natriumreabsorption i nyrernes distale tubuli. På baggrund af anvendelsen af stoffer i denne gruppe øges udskillelsen af natrium i urinen.
Når man observerer en lavt saltdiet, forstærkes de nyretransformerede og neurohumorale virkninger af angiotensin II-receptorantagonister: aldosteronniveauerne reduceres signifikant, plasma reninniveauerne øges, stimulering af natriurese observeres på baggrund af uændret glomerulær filtreringshastighed. Ved øget indtagelse af bordsalt svækkes disse virkninger.
De farmakokinetiske parametre for angiotensin II-receptorantagonister medieres af lipofiliciteten af disse lægemidler. Losartan er den mest hydrofile, og telmisartan er den mest lipofile blandt lægemidlerne i denne gruppe.
Afhængig af lipofilicitet ændres mængden af fordelingen af angiotensin II receptorantagonister. I telmisartan er denne indikator den højeste.
Angiotensin II receptor antagonister adskiller sig i deres farmakokinetiske egenskaber: biotilgængelighed, halveringstid, metabolisme.
Valsartan, losartan, eprosartan er karakteriseret ved lav og variabel biotilgængelighed (10-35%). Angiotensin II-receptorantagonister fra den sidste generation (candesartan, telmisartan) har højere biotilgængelighed (50-80%).
Efter indtagelse af angiotensin II-receptorantagonistmidler nås maksimal koncentration af disse stoffer i blodet efter 2 timer. Ved langvarig regelmæssig brug indstilles stationære eller ligevægtskoncentrationer efter 5-7 dage.
Angiotensin II-receptorantagonister er kendetegnet ved en høj grad af binding til plasmaproteiner (over 90%), overvejende albumin, dels med α 1 -acid glycoprotein, y-globulin og lipoproteiner. Et stærkt bindemiddel med proteiner påvirker imidlertid ikke plasma clearance og fordelingsvolumenet af lægemidler i denne gruppe.
Angiotensin II receptor antagonister har en lang halveringstid på 9 til 24 timer. Takket være disse funktioner er hyppigheden af administration af denne gruppe af lægemidler 1 p / dag.
Forberedelser af denne gruppe gennemgår en delvist (mindre end 20%) metabolisme i leveren under virkningen af glucuronyltransferase eller det mikrosomale leversystem med deltagelse af cytokrom P450. Sidstnævnte er involveret i metabolisme af losartan, irbesartan og candesartan.
Vejen for elimination af angiotensin II-receptorantagonister er overvejende extrarenal - mere end 70% af dosis. Mindre end 30% af dosen udskilles af nyrerne.
Farmakokinetiske parametre af angiotensin II receptor antagonister
Angiotensinreceptorantagonister
Arteriel hypertension [1], AH; Hypertension (gammel græsk ὑπέρ "ovenfor, over" + τόνος "spænding; tone) - systolisk BP elevationssyndrom (SBP) ≥ 140 mmHg. Art. og / eller diastolisk blodtryk (DBP)> 90 mmHg. Essentiel hypertension (hypertension) tegner sig for 90-95% af tilfælde af hypertension. I andre tilfælde diagnosticeret sekundær, sekundær hypertension: nyre (nefrogen) - 3-4%, endokrine - 0,1-0,3%, hæmodynamiske, neurologiske, stress forårsaget af indtagelse af visse stoffer (iatrogen) og hypertensive gravide kvinder, hvor en stigning i blodtrykket er et af symptomerne på den underliggende sygdom. Blandt den iatrogene hypertension er de mest fremtrædende forårsaget af brugen af biologisk aktive kosttilskud og lægemidler. Kvinder, der tager hormonelle præventionsmidler, udvikler oftere hypertension (dette er især mærkbart hos kvinder med fedme, hos kvinder, der ryger og ældre kvinder). Med udviklingen af hypertension på baggrund af at tage disse lægemidler og kosttilskud skal annulleres. Beslutningen om at annullere andre lægemidler er lavet af en læge. AH, som ikke er forårsaget af orale præventionsmidler, er ikke kontraindikation for hormonbehandling af postmenopausale kvinder. Ved starten af hormonbehandling bør blodtrykket (blodtrykket) imidlertid kontrolleres oftere, da det kan øges.
Hypertension er en af de mest almindelige sygdomme i det kardiovaskulære system. Det er blevet fastslået, at 20-30% af den voksne befolkning lider af arteriel hypertension. Med alderen øges forekomsten af sygdommen og når 50-65% hos personer over 65 år.
Mere end 20 kombinationer i den humane genetiske kode bidrager til fremkomsten af hypertension. [2]
Indholdet
ætiologi
GB udvikler sig som følge af mental overstyring under påvirkning af psyko-følelsesmæssige faktorer, der forårsager en krænkelse af den kortikale og subkortiske regulering af det vasomotoriske system og de hormonelle mekanismer for blodtrykskontrol. WHO eksperter identificerer en række risikofaktorer for spredning af arteriel hypertension: alder, køn, stillesiddende livsstil, saltindtag, alkoholmisbrug, hypokalcie diæt, rygning, diabetes, fedme, forhøjede niveauer af atherogene lægemidler og triglycerider, arvelighed osv.
WHO- og IAG-eksperter identificerer patienter i absolutte risikogrupper afhængigt af blodtryksniveauer og tilstedeværelsen af: a) risikofaktorer; b) læsioner af organer forårsaget af hypertension og c) samtidige kliniske situationer.
patogenese
Forhøjet blodtryk (BP) på grund af en krænkelse af faktorer, der styrer kardiovaskulærets aktivitet. Primær betragtes som faktor for arvelig disposition. Ifølge begrebet Yu. V. Postnov ligger det i de fælles forstyrrelser i iontransportfunktionen og strukturen af cytoplasmatiske membraner i cellerne [3]. Under disse betingelser, bevarelse af en specifik cellefunktion billede ved cellulær tilpasning mekanisme forbundet med reguleringen af calciummetabolisme, med en ændring i hormon-celle forhold, med stigende aktivitet af neurohumorale systemer (hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen, renin-angiotensin-aldosteron, ø-).
Overbelastning af calciumceller øger kontraktilpotentialet i vaskulær glat muskulatur og aktiverer cellulære vækstfaktorer (proto-onkogener). Den resulterende hypertrofi og hyperplasi af vaskulær glatmuskel og hjertet fører til en rekonstruktion af hjertet (hypertrofi) og kar (øget kontraktilitet, vægtykkelse og indsnævring af lumen), som samtidig er adaptiv, understøtter hypertension. Øget blodtryk fører til en stigning i systolisk tryk i venstre ventrikel, en stigning i spænding (og hypertrofi) i ventriklen, en stigning i graden af myokardiebeskadigelse, friradikaloxidation.
Hemodynamiske lidelser realiseres gennem patologi af neurohumorale faktorer i systemet af kortvirkende (adaptiv) og i systemet med langvirkende (integral). Den førstnævnte består i forvrængning af baroreceptorforhold i en kæde: store arterier, hjernecentre, sympatiske nerver, resistive fartøjer, kapacitive skibe, hjerte og også ved aktivering af det renale endokriske kredsløb, der omfatter reninangiotensinmekanismen og resistive kar. Forstyrrelser i integrerende reguleringssystem præsenteret af overdreven sekretion af aldosteron, natrium og væskeophobning, og udtømningen depressor renale mekanismer (prostaglandin E2, kallikrein, bradykinin), vaskulær (prostacyclin, kallikreinkininovaya og dopaminerge karsystem endotel afslappende faktor - nitrogenoxid) og hjertet ( atriel natriuretisk faktor).
Vigtige patogenetiske faktorer AH anerkendt væv insulinresistens, konjugat med forhøjet natrium reabsorption, sympatiske nervesystem aktivitet, ekspression af protoonkogener og svække vasodilatoriske stimuli, og også øge tætheden af den vaskulære seng og myocardiale receptorer og deres følsomhed over for adrenerge virkninger påvirket af overdreven sekretion af cortisol og skjoldbruskkirtelhormoner. En væsentlig rolle hører til krænkelser af de neuroendokrine systemers biologiske rytme og hormoner, der regulerer hjertekarsystemets rytmer. Den patogenetiske betydning af at reducere produktionen af kønshormoner og deres beskyttende virkning mod vaskulærlejet diskuteres indflydelsen på hemodynamikken af lokale neurohumoral-systemer (nyre, hjerne, hjerte, vaskulær), vaskulær rekonstruktion og udnyttelse af vasoaktive hormoner.
Genopbygning af hjerte og blodkar, til længere perioder hypertension bly forstyrrelse af myocardial systolisk og diastolisk funktion samt cerebrale, koronare og perifere hæmodynamik til dannelse typiske komplikationer af hypertension (slagtilfælde, hjerteanfald, hjerte- og nyresvigt).
Klassificering af blodtryk målt ved metoden Korotkov
Tidligere blev det betragtet [af hvem? ] at der normalt kan være en lille forskel i værdierne af systolisk blodtryk hos en person, når den måles på forskellige hænder. Nylige data tyder imidlertid på, at en forskel på 10-15 mm Hg. Art. kan indikere tilstedeværelsen af om ikke cerebrovaskulære sygdomme, så i det mindste patologien af perifere fartøjer, der bidrager til udviklingen af arteriel hypertension og andre kardiovaskulære sygdomme. Selvom denne funktion har en temmelig lav følsomhed (15%), skelnes den ud fra meget høj specificitet (96%) [4]. Derfor skal blodtrykket, som det altid har været afspejlet i instruktionerne, måles på begge hænder, registrere forskellene for udnævnelsen af yderligere undersøgelser, klassificere trykket i henhold til maksimumsindikatoren for to hænder. For ikke at forveksle er det nødvendigt i hvert tilfælde at måle trykket på hver arm tre gange med korte intervaller og antage, at de laveste trykværdier er sande (dog skal man huske på, at patienter med trykværdier ikke falder ved hver måling men øger).
Der er syndromer af primær og sekundær hypertension. Syndromet af primær arteriel hypertension (essentiel hypertensive sygdom) observeres hos 90-95% af patienterne med forhøjet blodtryk. I de resterende 5% af AH forårsager de sygdomme syndromisk kombineret som sekundær AH af nyre og anden genese.
Syndromet af primær hypertension (GB) ved sygdommens begyndelse karakteriseres ofte af en mere eller mindre lang periode med labil hypertension, nogle gange kompliceret af hypertensive kriser. Patienten må muligvis ikke mærke forringelsen af helbredet indtil begyndelsen af den hypertensive krise og ikke være opmærksom på sygdommen før lægen diagnosticeres. Dette er generelt karakteristisk for hypertension, hvilket normalt er i modsætning til dets farlige komplikationer og sygdomme, der forårsagede sekundær hypertension, en subjektivt ikke manifesteret sygdom. Udviklingen af hypertension kan manifestere sig: hovedpine, smerter i hjerteområdet (cardialgia), generel svaghed, søvnforstyrrelser, ofte på grund af øget urindannelse om natten og nocturia. Hos raske mennesker, selv med hypertensionreaktionen, der ofte bidrager til succes i forskellige aktiviteter i løbet af dagen, falder blodtrykket markant til optimale værdier i løbet af en nats søvn, og hos hypertensive patienter forekommer det normalt ikke. Udviklingen af GB bidrager til natskift eller natteliv. Målorganernes nederlag manifesteres ved udviklingen af myokardhypotrofi, fortykkelse af de vaskulære vægge.
Syndrom af den sekundære (symptomatiske) vaskulitis, nyretumorer, urolithiasis. Syndrom er normalt ledsaget af symptomer - smerter i lændehvirvelsøjlen, dysuriske fænomener, ødem, samt patologi af urinsediment og ændringer i blodprøver af inflammatorisk karakter.
Andre årsager til symptomatisk hypertension kan være sygdomme i det endokrine system, konsekvenserne af sygdomme og skader i hjernen, inflammatoriske sygdomme og aorta misdannelser og mange andre. Med udviklingen af symptomatisk (sekundær), hypertension i fravær af rettidig behandling af sygdomme forårsaget forekommer i patienter og GB, og efter behandlingen af disse sygdomme AG bliver mindre udtalt, men ikke forsvinder på grund GB.
Klinisk forløb af sygdommen
hypertonisk sygdom
Hypertensive sygdomme (essentiel hypertension) er en multifaktorial polyetiologisk sygdom. Grundlaget for patogenesen af sygdommen er:
- interne faktorer:
- eksterne faktorer:
Den umiddelbare årsag til hypertension er en øget aktivitet af biologiske mekanismer, der forårsager en stigning i minutvolumenet af blod og / eller en stigning i perifer vaskulær resistens. Fremtrædende blandt disse mekanismer tager replikation af patogene mikroorganismer, især forværret af forskellige stress tilstande forbundet med isoleret systolisk hypertension og systolisk-diastoliske hypertension replikation af cytomegalovirus - iagttages i Rusland, derefter i Mid-amerikanske stater, kasakhisk, kinesisk populationer, skønt den amerikanske befolkning i Generelt er data stadig ikke godt forstået. Dette skyldes det faktum, at stigningen i ekspressionen af angiotensin II og renin i blod og væv absolut observeres som et resultat af udsættelse for cytomegalovirus, ikke altid føre til udvikling af hypertension, som for eksempel de afrikanske løb folk har meget høje niveauer af angiotensin II og renin hypertension de er faktisk sværere, men i Cuba, Puerto Rico og især i Afrika er forekomsten af AH sædvanligvis meget lavere end blandt de hvide i USA [5] [7] [8].
Sygdommen er fikset siden udslættelsen af nyrernes depressorfunktion. Manifestes ved vedvarende kronisk stigning i diastolisk og / eller systolisk blodtryk, karakteriseret ved en frekvens på 15% til 47% i befolkningen.
I øjeblikket er forskerne begyndt med GF Lang i Rusland, og senere den berømte fysiolog H. Selye i Canada, fandt, at en vigtig del af de patogene mekanismer, der fører til udviklingen af hypertension og påvirker prognose, arbejder, levevilkår, sociale faktorer og psykiatrisk stress. En vigtig rolle er spillet af langvarigt mentalt traume. Samtidig antages det, at graden af påvirkning af stresspåvirkning afhænger af personlige egenskaber og modtagelighed for udviklingen af arteriel hypertension [9].
Hypertensive krise
Hypertensive kriser er resultatet af en skarp overtrædelse af mekanismerne til regulering af blodtryk, hvilket igen fører til en kraftig stigning i blodtryk og blodcirkulationen i de indre organer. Under en hypertensive krise observeres symptomer på blodtilførsel til hjernen og hjertet. Patienter har følgende klager og symptomer:
- Skarp og oftere usædvanlig signifikant stigning i blodtrykket (hos normalt normotensive og hypotensive patienter med hypertensive kriser, kan trykket ikke nå betydelige værdier)
- Resultatforløb, træthed
- Ansigtsrødhed, bryst
- "Midges", flimrende før øjnene
- Søvnløshed, angst, frygt
- Hovedpine, især i ryggen af hovedet
- Støj, ringende, slynger i ørerne, bedøvet
- Åndenød
- Brystsmerter
- Neurologiske lidelser, svimmelhed, forvirring
Hypertensive krise kan være kompliceret (livstruende), når du skal redde livet, skal du forsøge at yde medicinsk hjælp inden for en time, ukompliceret (op til 24 timer). Med ondartet hypertension er det muligt at redde patientens liv selv med større forsinkelse. Men det er bedre at starte behandling så hurtigt som muligt i alle tilfælde, da organskader afhænger af tid, før behandlingen, og forekommer i alle de kriser og malign hypertension.
Hypertensive krise betragtes altid som kompliceret i følgende tilfælde:
- hypertensive encephalopati;
- akut cerebrovaskulær ulykke
- akut koronar syndrom;
- akut venstre ventrikulær svigt
- stratificerende aorta aneurisme
- fæokromocytom;
- GK på baggrund af amfetaminer, kokain osv.
- præeklampsi og eclampsia;
- alvorlig hypertension associeret med subarachnoid blødning eller hjerneskade
- AH i postoperative patienter og med trussel om blødning.
Hypertensive krise er en fare for patienter både uden og med allerede eksisterende sygdomme i hjerte og hjerne. Hypertensive kriser forekommer hos patienter med feokromocytom (inklusiv hypotension) og ofte med patienter med essentiel hypertension (hypertension) periodisk. Sådanne kriser i pheochromocytoma adrenerg (catecholamin) kriser observeret i brugen af kokain, amfetamin, ephedrin og norepinephrin overdosering med ophævelsen af clonidin eller methyldopa, ofte - efter alvorlige forbrændinger, ligesom vegetative kriser forekommer i somatoform autonom dysfunktion af hjertet og kardiovaskulære system. Har lidt en hypertensive krise - en tendens til at komme tilbage. Hypertension og feokromocytom kan kombineres med anden arteriel hypertension. Ondartet hypertension kan være en komplikation af enhver arteriel hypertension. Når de komplicerede hypertensive kriser (hypertensiv krise) pleje skal give tocifrede minutter (i ekstreme tilfælde, op til en time) med dissekere aortaaneurisme - flere minutter. Det er nødvendigt at skelne hypertensive kriser med andre lignende ledsaget af forhøjet blodtryk tilstand - præeklampsi (kun sker i graviditet), eklampsi (en komplikation ved præeklampsi, herunder udiagnosticeret, kan også være under og efter fødslen), autonome kriser med somatoform hjertedysfunktion og hjerte-kar-system, panikanfald med paniklidelse, generaliseret angstlidelse, obsessiv-kompulsiv lidelse, fobier, posttraumatisk p CCA, hovedpine (især hovedpine, hypertension og migræne), angina, renal kolik, nephroptosis (kan skyldes visceroptosis), thyrotoxic kriser, eritremicheskimi kriser, begyndende malign hypertension, forværring af kronisk nyresygdom og t. d. Disse betingelser kan kombineres med en hypertensive krise. Hypertensive kriser kan være den første manifestation af tidligere udiagnostiseret arteriel hypertension.
Behandling af hypertensive kriser begynder med installationen for patientens hvile og præcis måling af tryk. Når den første støtte (ikke konventionel førstehjælp), og i en medicinsk facilitet ifølge indikationer (herunder absolutte og relative kontraindikationer hver lægemiddel) indgives parenteralt enalaprilat (især vises til venstre infarkt ventrikelsvigt, malign hypertension uden nyrearteriestenose, når kriser med høj plasmareninaktivitet men er kontraindikeret for akut myokardieinfarkt, siden den første dag efter myocardiale ACE-inhibitorer ikke kan administreres intravenøst), nitroglycerin (p og akut venstre ventrikel koronarsyndrom og akut svigt); natriumnitroprussid (et stof valg i hypertensiv encefalopati, men det skal bemærkes, at det kan øge intrakranielt tryk og forårsage azotæmi), betablokkere (metoprolol, esmolol esmolol) foretrækkes til dissekering aortaaneurisme og akut koronarsyndrom, samt høj plasma renin aktivitet og kontraindikationer for enalaprilat); antiadrenerge lægemidler (phentolamin med formodet pheochromocytom); diuretika (furosemid med akut venstre ventrikulær svigt); neuroleptika (droperidol); hydralazin, labetalol i præeklampsi og eklampsi, magnesiumsulfat (langsomt med levende foster og opsigelse mindst to timer før levering af levende barn) til eklampsi; ganglioblockers pentamin, for eksempel især hvis betablokkere normalt er ordineret til en sådan krise, og kronisk obstruktiv lungesygdom er ordineret i denne patient. Til behandling af hypertensiv krise i pheochromocytoma anvendes alpha-adrenerge blokkere (phentolamin, 5-10 mg intravenøst eller intramuskulært, efterfulgt af smedning infusion 2-3,5 pg / kg / min). Efter eliminering af hypertension i nærværelse af alvorlig takykardi og (eller) hjertearytmi, udpeges beta-blokkere. Efter formål læge for krumninger og efterfølgende fornyet ukompliceret hypertensive kriser patient anvender captopril, i det mindste - labetalol, prazosin, systolisk blodtryk over 200 mm Hg. Art. - klonidin sublinguelt eller oralt De sublinguale agenser, som lægen foreskriver, skal være til rådighed for den person, der er udsat for kriser med dem. Med tilgængeligheden af lægehjælp på et hospital er det muligt at administrere intravenøs enalaprilat, labetalol, prazosin, nifedipin.
Komplikationer af hypertensive kriser: retinopati, hævelse af synsnerves brystvorten, nedsat syn og synsfald, arytmisk hjertesygdom, hjertesvigt, myokardieinfarkt, dissemineret intravaskulært koagulationssyndrom (DIC), hæmolytisk anæmi og samme procedure, samme procedure og hjertet i det kardiovaskulære system., nyresvigt, død.
diagnostik
De tre vigtigste diagnostiske metoder, der kan bestemme forekomsten af hypertension hos mennesker, er:
- blodtryksmåling
- fysisk undersøgelse,
- elektrokardiogram.
Blodtryksmåling udføres ved hjælp af et specielt apparat - en tonometer, som er en kombination af et sphygmomanometer med et phonendoskop. På metoden til måling af blodtryk har vi allerede angivet. Det er værd at bemærke, at det i en familie, hvor der er patient med arteriel hypertension, er ønskeligt altid at have et apparat til måling af blodtryk, såvel som en person fra familien, som ved, hvordan man bruger det. Men selv patienten selv kan måle sit eget blodtryk.
Derudover er der i øjeblikket på markedet særlige elektroniske enheder, som måler blodtryk, pulsfrekvens, samt tillader optagelse af blodtryksindikatorer i enhedens hukommelse. Vi bemærker igen, at de normale grænser for blodtrykket hos en voksen er 120-140 / 80-90 mm Hg. Art. Selvom nogle mennesker måske har lavt blodtryk, mens de føler sig helt normale, men tilsyneladende "normale" tal 120/80 for dem kan betyde en stigning i blodtrykket. I de fleste tilfælde er grænserne for blodtryk fra 120 til 140 mm Hg. Art. aktuelt betragtes som "præhypertension".
Blodtrykket kan variere i præstationen afhængigt af alder, hjertesygdom, følelsesmæssig status, fysisk aktivitet og samtidig medicin, som en person tager. Derfor, hvis du en gang har haft en stigning i blodtrykket, betyder det ikke, at du har hypertension. Derfor er det nødvendigt at måle helvede på forskellige tidspunkter, i det mindste med et interval på 5 minutter.
Diagnose af hypertension er også i patientens undersøgelse af lægen. Lægen finder ud af patienten, hvilke sygdomme han tidligere havde lidt eller er i øjeblikket lidende. Risikofaktorer vurderes (rygning, forhøjet kolesterol, diabetes), såvel som den såkaldte. arvelig historie, det vil sige om forældre, bedsteforældre og andre nære slægtninge led af hypertension.
Fysisk undersøgelse af patienten involverer primært studiet af hjertet med et phonendoskop. Denne metode gør det muligt at opdage tilstedeværelsen af hjertemormer, ændringer i karakteristiske toner (forstærkning eller omvendt dæmpning) såvel som udseendet af ukarakteristiske lyde. Disse data taler først og fremmest om de ændringer, der forekommer i hjertevævet på grund af forhøjet blodtryk, samt tilstedeværelsen af defekter.
Et elektrokardiogram (EKG) er en metode, der gør det muligt at optage på et specielt bånd forandringen i hjertets elektriske potentialer over tid. Dette er en uundværlig metode til diagnosticering af frem for alt forskellige hjertearytmier. Desuden giver EKG dig mulighed for at bestemme den såkaldte. hypertrofi af venstre ventrikulærvæg, som er karakteristisk for arteriel hypertension.
Udover disse diagnostiske metoder anvendes andre metoder også som ekkokardiografi (ultralyd i hjertet), som gør det muligt at bestemme forekomsten af defekter i hjertets struktur, ændringer i tykkelsen af væggene og ventilens tilstand.
Arteriografi, herunder aortografi, er en røntgenmetode til undersøgelse af arterievæggens tilstand og deres lumen. Denne metode gør det muligt at påvise tilstedeværelsen af atheromatiske plaques i koronararteriets væg (koronarangiografi), tilstedeværelsen af aorta-koarctation (medfødt indsnævring af aorta i et bestemt område) osv.
Doppler sonografi er en ultralydsmetode til diagnosticering af blodgennemstrømning i karrene både i arterierne og i venerne. I tilfælde af arteriel hypertension er lægen først og fremmest interesseret i tilstanden af carotidarterier og hjernearterier. Ultralyd bruges i vid udstrækning til dette, da det er helt sikkert at bruge og ikke er kendetegnet ved komplikationer.
Biokemisk blodprøve
Biokemisk analyse af blod anvendes også ved diagnosen hypertension. Først og fremmest viser det sig niveauet af kolesterol og lipoproteiner af høj, lav og meget lav densitet, da de er en indikator for aterosklerose. Derudover bestemmes blodsukkerniveauerne.
Ved diagnosen hypertension anvendes der også en undersøgelse af nyrernes tilstand, for hvilke metoder som urinalyse, biokemisk blodanalyse (for kreatinin og urinstof) og ultralyd af nyrerne og dets skibe anvendes.
Thyroid Ultralyd
Ultralyd af skjoldbruskkirtlen og en blodprøve for skjoldbruskkirtlenhormoner. Disse forskningsmetoder bidrager til at identificere skjoldbruskkirtlenes rolle i forekomsten af højt blodtryk.
behandling
Livsstilsændringer får høj prioritet. Det er nødvendigt at starte behandling af arteriel hypertension med ikke-medicin behandling og behandling af sygdomme, der er sekundær hypertension samt symptomatiske komponenter af hypertension. Ikke-medicinsk behandling af arteriel hypertension omfatter efter en diæt med begrænsning af bordsalt [11], fedtstoffer, let fordøjelige kulhydrater, en gunstig arbejdstilstand og hvile, stresskontrol, undgåelse af alkoholmisbrug, rygning, anvendelse af andre psykoaktive stoffer, daglig moderat fysisk aktivitet, normalisering kropsmasse. Kun med ineffektiviteten af denne tilgang suppleres ikke-farmakologisk terapi med medicinsk behandling.
Målet med lægemiddelbehandling er at reducere blodtrykket (ikke kun et fald i trykket, men for at eliminere årsagen til dette højt tryk) - under 140/90 mm. Hg. Artikel med undtagelse af patienter med høj / meget høj risiko (diabetes, IHD osv.), Værdierne for målblodtryk, for hvilke mindre end 130/80. Ved behandlingens begyndelse (afhængig af risikostratificeringen) er mono- eller kombinationsbehandling angivet. Med monoterapiens ineffektive virkning foretrækkes anvendelsen af kombinationer med lav dosis af antihypertensive stoffer til monoterapi med det samme stof, men i den maksimale dosis. I overensstemmelse med anbefalingerne foreslås først og fremmest prognostiske midler (de reducerer dødeligheden og risikoen for ikke-dødelige hjerteanfald og slagtilfælde) [12].
Principper for valg af lægemiddelbehandling for arteriel hypertension
Hovedbestemmelsen for at reducere risikoen for at udvikle kardiovaskulære hændelser er størrelsen af at sænke blodtrykket og / eller stivheden af perifere fartøjer og myokardial hypertrofi, snarere end et bestemt lægemiddel [13] [14] [15] [16] [17]. I ACCOMPLISH-studien var terapi med amlodipin og benazepril forbundet med en 20% reduktion i forekomsten af kardiovaskulære hændelser sammenlignet med kombinationen af hydrochlorthiazid og benasepril [18] [19] på trods af mere tilstrækkelig kontrol i løbet af dagen med anden kombination.
Nogle patienter har sådanne comorbiditeter, at deres tilstedeværelse dikterer brugen af specifikke antihypertensive stoffer, da disse lægemidler har positive virkninger, der er uafhængige af at sænke blodtrykket. Efter ALLHAT-undersøgelsen anvendes alfa-blokkere til behandling af hypertension hos patienter med prostataadenom, selvom de ikke blev anbefalet til kontinuerlig behandling af hypertension selv (dette gælder ikke for beta-blokkere med alfa-blokeringsegenskaber, som stadig er bruges til at behandle den faktiske hypertension).
For patienter, som ikke har specifikke indikationer, vil de vigtigste klasser af antihypertensiva lægemidler være thiazid eller thiazidlignende diuretika, diuretisk torasemid, ACE-hæmmere eller angiotensinreceptorblokkere (APA), calciumkanalblokkere af den langtidsvirkende nifedipingruppe. Da der er tegn på, at kombinationen af ACE-hæmmere og calciumkanalblokkere bekræftes, anbefales det at anvende lægemidler fra disse grupper til indledende terapi, da det er muligt at anvende kombinationsbehandling til at give patienten en meget effektiv kombination ved blot at ordinere et andet lægemiddel [20] [ 21].
I overensstemmelse med denne tilgang vil det bedste stof til unge patienter (når kvinder bruger præventionsmidler) være medlem af ACE-hæmmergruppen, og for ældre patienter og medlemmer af den afrikanske race (da de har en signifikant højere frekvens af bivirkninger af ACE-hæmmere), er calciumkanalblokeringen af dihydropyridin-gruppen, selv om det hos ældre kan anbefales at anvende en ACE-hæmmer først (med tilsætning af beta-blokkere i nærvær af erdechnoy svigt eller asymptomatisk venstre ventrikel dysfunktion) og hyperkaliæmi frekvens kan drastisk reducere opgave kombineret præparat af ACE-hæmmere og diuretika eller diuretika tilskud. Personer udsat for højteknologiske interventioner eller med tør hoste og andre bivirkninger, mens de tager en ACE-hæmmer, ordineres ARA - i stedet for en ACE-hæmmer eller i tilfælde af diabetisk eller IgA-nefropati med en minimal dosis ACE-hæmmere i fravær af bivirkninger.
Hvis thiazid-diuretikum er det valgte lægemiddel til denne patient, bør der gives fortrinsret til chlorthalidon. Hvis patientens blodtryk ikke falder, er det rimeligt at give patienten et lægemiddel fra en anden gruppe uden først at ty til kombinationsbehandling.
Hos patienter, hvis blodtryk overstiger målet med 20/10 mm Hg. Art. Det anbefales at påbegynde behandling med en kombinationsbehandling, som består af en calciumkanalbloker af dihydropyridin-gruppen og en ACE-hæmmer, med tilsætning af et diuretikum [22] [23].
Samtidig øger optagelsen af calciumkanalblokkere i terapi risikoen for brystkræft hos kvinder 55-74 år med en faktor 2,5 sammenlignet med dem, der tager andre antihypertensive stoffer, og dem der ikke tager medicin. Teoretisk kunne dette også betyde den negative påvirkning af calciumkanalblokkere på prognosen for udvikling af andre onkologiske sygdomme [24].
Klassificering af antihypertensive stoffer
- Diuretika [25] a) Looped b) Thiazid og thiazidlignende c) Kaliumbesparende d) Carbonanhydrasehæmmere
- Antagonister af adrenerge receptorer a) Alfa-blokkere b) Betablokkere c) Alfa- og betablokkere
- Adrenerge receptoragonister a) Alpha2-agonister
- Calciumkanalblokkere
- ACE-hæmmere
- Angiotensin-2-receptorantagonister
- Antagonistyaldosterona
- vasodilatorer
- Centralt virkende adrenerge eller alfa-receptorstimulerende midler i hjernen
- Direkte renininhibitor
Betablokkere
Den såkaldte "gamle" gruppe af stoffer. De har en indirekte hypotensiv effekt på grund af et fald i hjertefrekvens og hjerteffekt (minut blodvolumen). I randomiserede undersøgelser er det hovedsageligt bevist, at forebyggelse og forbedring af prognosen for hjerte-og karsygdomme. Forøgelse af overlevelse i hjertesvigt, asymptomatisk dysfunktion i venstre ventrikel og hos patienter, der har lidt et myokardieinfarkt. Den hyppigste bivirkning er bronchospasme, så de fleste eksperter anbefaler ikke deres anvendelse til monoterapi af hypertension i COPD og bronchial astma. Med langvarig brug bidrager til dannelsen af diabetes og erektil dysfunktion. Afledt af internationale og europæiske anbefalinger som førstelinje lægemidler til behandling af hypertension, ikke ledsaget af takykardi, hjertesvigt, asymptomatisk dysfunktion i venstre ventrikel. Ved brug af dem er det især nødvendigt at tage hensyn til de enkelte egenskaber hos hvert lægemiddel. Hovedindikationen til brug er kombinationsbehandling for hjertesvigt eller asymptomatisk dysfunktion i venstre ventrikel (carvedilol og selektive beta-blokkere med langvarig frigivelse, ikke deres sædvanlige former) og forskellige former for takyarytmi forbundet med aktiveringen af sympatho-adrenalsystemet ved hypertension. Udpeget af patienter med myokardieinfarkt, med angina.
- propranolol
- Sotalol - antiarytmisk, i praksis ikke brugt for at normalisere blodtrykket
- metoprolol
- bisoprolol
- carvedilol - en kombineret beta- og alfa-receptorblokerer med en hjertebeskyttende virkning, der er uafhængig af blodtryksreduktion og receptorblokade
- Labetalol er en meget stærk kombineret beta- og alfa-receptorblokerer med stor risiko for ortostatisk hypotension
- nebivolol
- betaxolol
- pindolol
- acebutolol
- mål for prolol
- atenolol
diuretika
Til behandling af arteriel hypertension anvendes hovedsagelig saluretika, det vil sige stoffer, der øger udskillelsen af natrium og chlorioner fra kroppen. Således produceres en udtalt og vedvarende hypotensiv effekt af thiaziddiuretika (derivater af sulfanilamidantibiotika). Syntese af thiazidlignende diuretika (indapamid, chlorthalidon) blev udført for at reducere de uønskede virkninger ved langvarig anvendelse af store doser af thiaziddiuretika (forhøjet kolesterol, urinsyre). De fleste diuretika reducerer også koncentrationen af kalium i blodet, så de bruges med forsigtighed i arytmier og diabetes. Da en ACE-hæmmer øger kaliumniveauet, er den kombinerede anvendelse med en ACE-hæmmer foretrukket for ikke-calciumsparende diuretika. Se for eksempel kombinationer af captopril og diuretika og kombinationer af enalapril og diuretika. Reduktion af doser af saluretika i deres kombinerede anvendelse reducerer deres bivirkninger. Måske den kombinerede anvendelse (triple terapi) af en ACE-hæmmer, thiazid eller thiazidlignende diuretika og lave doser aldosteronantagonister.
Calciumkanalblokkere (calciumantagonister)
Gennem blokaden forhindrer tilstrømningen af calcium i sarcoplasmaet af glatte myocytter i blodkarrene vasospasme, hvorfor den hypotensive virkning opnås. De påvirker også hjernens fartøjer og bruges derfor til at forhindre forstyrrelser i cerebral kredsløb. De er også de valgte stoffer til bronchial astma kombineret med arteriel hypertension. De hyppigste bivirkninger er hovedpine og hævelse af benene.
- diltiazem
- Verapamil - sænker hjertefrekvensen og anbefales derfor ikke til brug med beta-blokkere.
ACE-hæmmere (ACE-hæmmere)
De blokerer angiotensin-konverterende enzym (kininase II), som transformerer vasodilator bradykininet og omdanner angiotensin I til angiotensin II. Sidstnævnte er en kraftig vasokonstrictor, og derfor hæmmer dets dannelse til vasodilation og et fald i blodtrykket. Har nefrobeskyttende og hjertebeskyttende virkninger, der ikke er forbundet med et fald i blodtrykket. De har (især captopril) den væsentligste bevisbase blandt andre antihypertensive stoffer [26], er de valgte stoffer til diabetes, metaboliske sygdomme, hjertesvigt, asymptomatisk dysfunktion i venstre ventrikel hos ældre. En stigning i plasmakoncentrationerne af K og Mg og et fald i indholdet af adrenalin giver den antiarytmiske virkning af en ACE-hæmmer. ACE-hæmmere kan øge deformerbarheden af erythrocytter, reducere replikationen af patogene mikroorganismer [5]. Den hyppigste bivirkning er en tør hoste. Det er ikke farligt i sig selv, men det forværrer livskvaliteten og kan derfor forårsage depression, hvilket forværrer kardiovaskulære sygdomsforløb og øger den generelle morbiditet og dødelighed. Ekstremt sjælden, men i tilfælde af manifestation i form af larynxødem (ca. 25% af Quinckes ødem) er en dødelig virkning angioødem. ACE-hæmmere er kontraindiceret under graviditet, bilateral stenose af nyrene, hyperkalæmi, individuel intolerance, herunder hos mennesker, der har haft Quincke-ødem, herunder dem, der ikke er forbundet med virkningerne af ACE-hæmmere (med arveligt Quincke-ødem osv.). Forbedre virkningen af ethanol (alkoholholdige drikkevarer), svække virkningen af lægemidler indeholdende theophyllin. Den hypotensive virkning af ACE-hæmmere svækkes af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og østrogener. Forebyggende midler, der tages af unge kvinder til at give behandling med en ACE-hæmmer, bør derfor være med et minimum af østrogen. Diuretika, andre antihypertensive stoffer (beta-blokkere, methyldopa, nitrater, calciumantagonister, hydralazin, prazosin), lægemidler til generel anæstesi, ethanol styrker den hypotensive effekt. Kaliumbesparende diuretika og kaliumholdige lægemidler øger risikoen for udvikling af hyperkalæmi. Lægemidler, der hæmmer knoglemarvsfunktionen, øger risikoen for neutropeni og / eller agranulocytose. Immunsuppressiva stoffer, allopurinol, cytostatika øger hæmatotoksicitet. Tidligere blev ACE-hæmmere ofte ordineret sammen med angiotensinreceptorantagonister (ARA), men nu er der tegn på, at en sådan kombination ikke er mulig i den generelle befolkning, men på grund af overlevelse af tidligere undersøgelser anbefales kombinationen ACE-hæmmere og ARA stadig til patienter med diabetisk nefropati [27] og IgA- nefropati [28]. Ved behandling af en ACE-hæmmer er en "escape-effekt" mulig. Det manifesteres af en stigning i produktionen af angiotensin-2 ved at forbedre den såkaldte "arbejdsstyrke" af sine produkter uden deltagelse af ACE - ved hjælp af chymase, cathepsin G og tonin. Klinisk manifesteres dette ved en stigning i blodtrykket, selvom patienter regelmæssigt tager en ACE-hæmmer, øger frekvensen og dosen. I dette laboratorium forbliver APF signifikant blokeret. "Effekten af flugt" kan udvikles fra 0,5 års kontinuerlig modtagelse af ACE-hæmmere. I tilfælde af forekomsten og ineffektiviteten af kombinationsbehandling med ACE-hæmmere med diuretika, er calciumantagonister, aldosteronantagonister, beta-blokkere, RAAS-blokaden ikke afvist, og yderligere basisk terapi udføres af sartaner.
Angiotensin II-receptorantagonister (ARA, Sartans)
I første omgang var lægemidler af denne klasse (Saralazin) ufuldkomne, og ARA kunne ikke stå konkurrencen med ACE-hæmmeren. Som følge af mange undersøgelser har lægemiddelvirksomheder skabt sartaner, der ikke er ringere end langvarige ACE-hæmmere, og i nogle tilfælde har en fordel i forhold til nogle af dem. Ifølge nogle videnskabsmænd og bureaukrater, hvis skabelsen af perfekte sartaner opstod i 1970'erne, ville de udvise nogle ACE-hæmmere (for eksempel den mest fashionable i USA på grund af minimal negativ interaktion med ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler og andre lægemidler, det antihypertensive lægemiddel lisinopril) som omopatril, ville de næppe være blevet registreret på grund af doseringsvanskeligheder (for eksempel er lisinopril ikke fordelt i fedtvæv, hvis volumen er individuel, men som skaber ep beskyttende overdosis, og dens egenskaber ikke trænge gennem placentabarrieren og gematoetsefalichesky kan manifestere ikke alle individer) og associeret med overdosis egen bivirkninger [29] [30] [31]. Siden begyndelsen af det 21. århundrede har ARA (ARS, sartans) været den mest anvendte i verden, "moderigtigt" (men ikke i landene i det tidligere Sovjetunionen) som en gruppe, som en gruppe af antihypertensive stoffer. ARA blokerer AT1 angiotensin II-receptoren, en kraftig vasokonstrictorfaktor, uanset hvordan den dannes. Samtidig forårsager angiotensin-2-stimulering af ikke-blokerede type 2-APA-receptorer (AT2) vasodilation, en forøgelse af produktion af nitrogenoxid og stimulering af antiproliferative processer. Dette muliggør anvendelse af ARA til patienter med arteriel hypertension, herunder efter højteknologiske kirurgiske indgreb, som kan kontraindiceres af ACE-hæmmere på grund af deres forbedrede opsving af organer og væv efter skader, proliferation af bindevæv (proliferation af fibrocytter) og overvækst af stentede kar. På grund af den positive effekt af en ACE-hæmmer på at reducere den generelle morbiditet og dødelighed hos patienter med hjertesvigt, som ikke opnås af ARA og andre lægemidler, for at bevare virkningerne af ACE-hæmmere, som anbefalet af læger, er det tilrådeligt at nægte invasiv, herunder højteknologisk vaskulær operation. Den terapeutiske virkning af APA ligner virkningen af ACE-hæmmere, men sker uden at bremse nedbrydningen af bradykinin. Derfor forårsager de ikke pålideligt en tør hoste eller forårsager meget sjældent sammenlignet med en ACE-hæmmer. Ifølge ONTARGET-undersøgelsen [32] [33] giver brugen sammen med ACE-hæmmere ikke den forventede effekt i den generelle befolkning. Samtidig anbefales kombinationsbehandling med ACE-hæmmere og ARA stadig til patienter med diabetisk og IgA-nefropati, især hvis kombinationsbehandling med ACE-hæmmere og diuretika er standard for dem i starten. Ikke altid at forbedre den antihypertensive effekt, en kombination af ACE-hæmmere og ARA, øger uønskede effekter, der påvirker den fremtidige prognose hos patienter uden nefropati. Hyppigheden af bivirkninger af ARA er lavere end for mange ACE-hæmmere og ligger tæt på placebo. Det blev antaget, at ARA (Sartans) kun anvendes i tilfælde af intolerance over for en ACE-hæmmer. I øjeblikket er i henhold til internationale kardiologiske anbefalinger nøje indikationer for anvendelse af ARA (sartans), og næsten identiske med dem af en ACE-hæmmer. Samtidig er ARA, i modsætning til ACE-hæmmeren, for tiden (maj-juni 2012) ifølge Cochranas samarbejde ikke effektive til at reducere den totale morbiditet og dødelighed ved hjerteinsufficiens, uanset om kontraktil funktionen i venstre ventrikel bevares eller svækkes [34 ]. Der er ingen tegn på sikker brug af sartans under graviditeten. Nogle gange, selvom de er meget mindre hyppigt end en ACE-hæmmer, kan de forårsage livstruende larynx-ødem hos de samme patienter, som det hedder en ACE-hæmmer. Hyppigheden af denne bivirkning er tæt på 0,1%. ARA kan have en uricosuric effekt, der er gunstig for gigt, men denne effekt kan bidrage til dannelsen af nyresten og forbedre de oxidative processer i kroppen af patienter uden gigt. Eventuelle langvarige lægemidler, der trænger ind i væv (undtagen blod og nyrer), der påvirker renin-angiotensin-aldosteronsystemet (sartans og mange ACE-hæmmere) ændrer funktionen af vævsrenin-angiotensinsystemerne, der er involveret i regulering af intelligens, reproduktion og andre vigtige funktioner i kroppen. Det skal bemærkes, at Alzheimers sygdom er 35-40% mindre hos dem, der tager sartans end dem, der tager andre antihypertensive stoffer. Dette skyldes ikke kun den kendsgerning, at ARA er ordineret til yngre patienter, men også på grund af det faktum, at en ACE-hæmmer er i stand til at trænge ind i hjernen (guldstandarden for ACE-hæmmere - captopril [22] gælder ikke for dem) og fremme akkumulering af beta-amyloid. Samtidig reducerer ACE-hæmmere, som ARA, som har vist overlegenhed i forebyggelsen af Alzheimers sygdom, eller mere effektivt reduktion af forekomsten af vaskulær og blandet demens. Dette er vigtigt, fordi i England, Europa og Rusland Alzheimers sygdom i sin rene form uden kombination med vaskulær og anden demens er meget mindre almindelig end i USA [35].
Imidazolinreceptoragonister og alfa-2-adrenoreceptoragonister i hjernen
Ikke medtaget i internationale anbefalinger. Uanset om de er vant til at behandle hypertension, ofte med selvmedicinering. Imidazolinreceptoragonister kan anvendes i metabolisk syndrom. Der er en bivirkning (i 2% af tilfældene) - tør mund, som ikke kræver ophør af lægemidlet og passerer i løbet af behandlingen. Den farligste bivirkning ved langvarig anvendelse af alle vasodilatorer, herunder alfa-2-adrenoreceptoragonister i hjernen og imidazolinreceptoragonister, er en forøgelse af intrakranielt tryk, selvom det ledsages af et fald i det centrale arterielle tryk. Der er betydelige bivirkninger fra centralnervesystemet. Modstand og afhængighed kan udvikle sig.
Kombinerede præparater
Kombinationer af to antihypertensive stoffer er opdelt i rationel (bevist), mulig og irrationel. Rationelle kombinationer: IAPF + diuretikum, ARB + diuretikum, ACC + diuretikum, ARB + ACC, IAPP + ACC, β-AB + diuretikum. Der er faste kombinationer (i en tablet) i form af færdige doseringsformer, som har betydelig brugervenlighed og øger patientens overholdelse af behandlingen:
- ACE-hæmmer-diuretikum (Noliprel A, Korenitek, Enap N, Fozikard N, Berlipril plus, Rami Hexal komposit, Liprasid, Enalozid, Co-Dyroton)
- ACE-inhibitor + calciumantagonist (ækvator, Gipril A, Prestanz, Rami-Azomeks)
- ARB + diuretikum (Gizaar, Lozarel Plus, Co-Diovan, Lozap +, Walz (Vazar) H, Diocor, Mikardis plus)
- ARA + calciumantagonist (Amzaar, Exforge, Lo-Azomex)
- Calciumantagonist (dihydropyridin) + β-AB (Beta-Azomex)
- Calciumantagonist (ikke-dihydropyridin) + ACE-hæmmer (Tarka)
- Calciumantagonist (dihydropyridin) + diuretikum (Azomex N)
- β-AB + diuretikum (Lodoz)
En af de mest anvendte er kombinationen af ACE-hæmmere og diuretika. Indikationer for anvendelse af denne kombination: diabetisk og ikke-diabetisk nephropati, mikroalbuminuri, venstre ventrikelhypertrofi, diabetes mellitus, metabolisk syndrom, alderdom, isoleret systolisk hypertension [36].
Invasive metoder
Der udføres også forskning om minimalt invasiv behandling med delvis renal sympatisk denervation, som er resistent over for konventionel ikke-lægemiddel- og lægemiddelbehandling med mindst tre antihypertensive stoffer, hvoraf den ene er et diuretikum med et systolisk blodtryk på mindst 160 mm Hg, herunder malign, arteriel hypertension [37]. En sådan indgriben vil være tilstrækkelig til at holde en gang, og patienten over tid vil ikke længere behøve en ineffektiv i disse patienter en streng tidsplan for daglig medicin, der skifter til et behandlingsforløb med dem. Det er muligt, at afbrydelser i at tage medicin i fremtiden vil gøre det muligt at opfatte og udføre et barn uden at påvirke fosteret med antihypertensiv behandling. Der er ingen fremmedlegemer tilbage i menneskekroppen. Al manipulation udføres ved den endovaskulære metode ved anvendelse af et specielt kateter indsat i nyretarierne. En gruppe på 530 mennesker blev udvalgt til at studere de langsigtede virkninger af sådan denervation i USA. Ifølge 2.000 sådanne operationer uden for USA, over to år, formåede 84% af patienterne at opnå et fald i systolisk tryk på mindst 30 mm Hg og diastolisk tryk - ikke mindre end 12 mm Hg.
I god tid blev lignende behandling af arteriel hypertension og de fleste andre sygdomme i de viscerale organer foreslået af F. I. Inozemtsev, men i hans tid var der ikke nødvendig medicin og minimalt invasive procedurer. Effektiviteten af behandlingen med denne metode til resistent arteriel hypertension hos patienter med svær og moderat kronisk nyresvigt er blevet vist [38]. I mangel af langsigtede farlige virkninger hos patienter med resistent arteriel hypertension er det planlagt at anvende denne metode i vid udstrækning specifikt til behandling af mange andre sygdomme og resistente, især ondartede arterielle hypertension, er det usandsynligt, at de i vid udstrækning anvendes til behandling af den sædvanlige lægemiddelresistente arterielle hypertension. Invasiv behandling og før denne undersøgelse blev meget anvendt ifølge indikationer til behandling af sygdomme manifesteret af sekundær hypertension og symptomatiske komponenter af hypertension. For eksempel bruges den til behandling af patologisk tortuositet af arterier (kink og coiling), som kan være medfødt, forekomme med en kombination af aterosklerose og arteriel hypertension, være en konsekvens af arteriel hypertension og bidrage til styrkelse og progression. Ofte lokaliseret i den indre halspulsår, normalt - før de kommer ind i kraniet. Derudover kan vertebrale, subklave arterier og brachiocephalisk stamme påvirkes. I arterierne i underekstremiteterne er denne type kredsløbssygdomme meget mindre almindelig og har mindre klinisk betydning end i brachiocephalisk kar. Invasiv behandling for patologisk tortuositet, som kan forekomme hos næsten en tredjedel af befolkningen og ikke altid er årsagen til hypertension, består i resektion af det berørte segment efterfulgt af en direkte ende-til-ende anastomose [39].