Antiarrhythmic drugs (farmakologi)
Antiarrhythmic drugs - medicin brugt i strid med rytmen af hjerteslag.
Rytmen af hjertets sammentrækninger bestemmes normalt af hovedpacemakeren, en sinus (sinoatrial) knude, hvis P-celler har automatisme og er i stand til spontant at generere impulser.
Impulserne, der genereres i sinoatriale node gennem hjerteledningssystemet, når cellerne i det arbejdende myokardium og forårsager deres sammentrækning (figur 19.1).
Årsagen til arytmier kan være forringede metaboliske processer i hjertet, dets blodtilførsel, ændringer i neuroendokrin regulering
og humorale effekter på grund af forskellige sygdomme (hjertefejl, myokardieinfarkt, pulmonal tromboembolisme, thyrotoksicose osv.). Nogle stoffer, herunder antiarytmiske lægemidler, kan forårsage arytmier (har en arytmogen virkning). Følgende former for hjertearytmi er mulige:
ekstrasystole - forekomsten af ekstra (ekstraordinære) sammentrækninger af det atriale eller ventrikulære myokardium; som især kan skyldes impulser, der genereres af ektopiske pacemakere med en stigning i kardiomyocyt automatisme;
- bradyarytmier og hjerteblok
Følgende former for takyarytmi udmærker sig.
Sinus takykardi: regelmæssig rytme, hyppig, hjertefrekvens i området 100-120 slag per minut. Det opstår som en reaktion på forskellige stressfaktorer (angst, frygt, fysisk aktivitet); patologiske tilstande (feber, hypotension, thyrotoksicose osv.).
Paroxysmal takykardi - en pludselig stigning i hjertefrekvensen over 130 slag per minut. Paroxysmal takykardi kan være supraventrikulær (supraventrikulær) og ventrikulær (ventrikulær).
Atriumfibrillering - uforskammet asynkront sammentrækninger af individuelle bundter af muskelfibre i hjertet med en frekvens på 450-600 pr. Minut. Effektive nedskæringer er fraværende. Atrieflimren kan være forkardial og ventrikulær. Hjertets afdeling, hvor atrieflimren forekommer, virker praktisk talt ikke. Flimmer (fibrillation) af ventriklerne svarer til hjertestop. Årsagen til atrieflimren kan være aterosklerose, myokardieinfarkt, hypertension, hjertesygdom osv.
Sinus bradykardi - et fald i hjertefrekvensen mindre end 60 slag pr. Minut. Årsagen kan være myxedema, brugen af store doser af hjerteglykosider, (β-blokkere osv.
Hjerteblokade er en delvis eller fuldstændig overtrædelse af ledningen af excitation gennem hjerteledningssystemet. Den mest almindelige er den atrioventrikulære (atrioventrikulære) blok.
Alle former for hjertearytmi er hovedsageligt forbundet med ændringer i automatismen og / eller ledningen af kardiomyocytter både i hjerteledningssystemet og i det arbejdende (kontraktile) myokardium.
Ifølge anvendelsen af antiarytmiske lægemidler kan opdeles i:
midler anvendt til takyarytmier og ekstrasystoler;
midler anvendt i bradyarytmier og hjerteblok.
Takyarytmier og ekstrasystoler
Midlerne anvendt i takyarytmier og ekstrasystoler er opdelt i 4 hovedklasser, der adskiller sig i virkningsmekanismen:
I - natriumkanalblokkere
- Kaliumkanalblokkere (midler, der øger varigheden af handlingspotentialet);
- calciumkanalblokkere.
Derudover anvendes præparater af kalium, hjerteglycosider, magnesiumsulfat, adenosin, etc. som antiarytmiske midler til takyarytmier og ecstrasystol.
I grund og grund har disse lægemidler en antiarytmisk virkning på grund af deres indflydelse på faser af aktionspotentialer frembragt i forskellige dele af hjerteledningssystemet. Handlingspotentialer i forskellige dele af hjertet dannes af forskellige ionstrømme og varierer i faseres varighed og sværhedsgrad.
Aktionspotentialerne frembragt af Purkinje-fibre består af følgende faser (figur 19.2):
Fase 0 ("nul" fase) er fasen med hurtig depolarisering af cellemembranen forårsaget af den indgående strøm af natriumioner gennem de "hurtige" natriumkanaler.
Hastigheden af "nul" -fasen bestemmer konduktiviteten af kardiomyocytter. Jo kortere fase 0, jo højere hastigheden af udbredelsen af pulsen gennem Purkinje-fibre.
Fase 1 - Fasen af tidlig repolarisering skyldes frigivelsen af K + -ioner fra cellen langs en elektrokemisk gradient gennem åbne kaliumkanaler.
Fase 2 - en plateaufase, der er forbundet med den langsommelige indtrængning af calciumioner i cellen, hvilket i en vis periode forsinker repolariseringsprocessen. Denne fase slutter med lukning af calciumkanaler.
Fase 3 - fasen af sen repolarisering forårsaget af frigivelsen af K + ioner fra cellen. I løbet af denne fase når cellemembranets potentiale udgangspunktet - hvilepotentialet (90 mV - i Purkinje-fibre).
I perioden mellem fase 0 og indtil slutningen af fase 2 og i den indledende periode af 3. fase reagerer cellerne ikke på stimuli (absolut refraktær periode). I denne tidsperiode forårsager selv ikke en tilstrækkelig stærk stimulus spredning af excitation. Den periode, hvor det ikke er muligt at forårsage sprednings excitationen, defineres som den effektive ildfaste periode (ETA). Størrelsen af den effektive refraktære periode afhænger af varigheden af aktionspotentialet og bestemmes derfor af hastigheden af den tredje fase (repolariseringshastigheden).
Fase 4 er fasen af langsom diastolisk depolarisering. For celler - pacemakere er denne fase karakteriseret ved langsom spontan depolarisering, hvilket skyldes en langsomt stigende indkommende natriumstrøm (og kun i ringe grad af den indkommende kalciumstrøm) og et gradvist fald i den udgående kaliumstrøm. Som et resultat, membranpotentialet
men når grænseniveauet. Automatisme afhænger af hastigheden af langsom diastolisk (spontan) depolarisering (jo højere depolariseringshastigheden er, desto højere er automatismen).
Der er visse forskelle mellem aktionspotentialer frembragt i Purkinje-fibre, sinoatriale og atrioventrikulære knuder.
I sinoatriale knudepunkt er membran depolarisering i fase 0 og fase 4 forbundet med indgangen af Ca2 + ioner i cardiomyocytterne. I det atrioventrikulære knudepunkt er depolariseringen af membranen i fase 0 og fase 4 af aktionspotentialet forårsaget af indgangen af Ca2 + ioner og Na + ioner i cellen.
Klasse I - natriumkanalblokkere (membranstabiliserende midler)
Klasse I-stoffer er opdelt i tre undergrupper: IA, IB, 1C, som afviger i deres virkning på faser af handlingspotentialet. Klasse IA-lægemidler øger varigheden af handlingspotentialet (forlænger repolarisering) og ERP, klasse IB-lægemidler forkorter handlingspotentialet og ERP, og 1C-lægemidler har ringe effekt på disse parametre.
Quinidin, procainamidchlorid (novocainamid), disopyramid (ritmodan, ritmilen).
Quinidin er en alkaloid af cinchona bark (kinin dextro isomer). Quinidin blokerer hurtigt natriumkanaler i cellemembranen og reducerer derfor hastigheden af hurtig depolarisering i fase 0, hvilket reducerer konduktiviteten af Purkinje-fibre, kontraktil-myokardium og i mindre grad atrioventrikulær ledningsevne. Ved at blokere natriumkanaler sænker quinidin spontan depolarisering i fase 4 og reducerer dermed automatikken i Purkinje-fibre.
Quinidin blokerer kaliumkanaler, hvorved det forsinker repolariseringsprocessen (frigivelsen af K + -ioner fra cellen) og øger varigheden af handlingspotentialet. Dette fører til en forlængelse af den effektive ildfaste periode.
Quinidin har næsten ingen direkte virkning på sinoatrialknudepunktet, hvor depolarisering både i fase 0 og fase 4 bestemmes ved indtræden af Ca 2+ ioner, men det hæmmer transmissionen af excitation fra vagusnerven til hjertet (antikolinerge effekt) og således at forårsage en stigning i sinusknudenes automatisme og moderat takykardi. Ved terapeutiske doser nedsætter quinidin kun moderat ekscentrationshastigheden gennem den atrio-ventrikulære knudepunkt.
Quinidin reducerer myokardial kontraktilitet og dilaterer perifere fartøjer (det blokerer a-adrenoreceptorer), hvilket medfører en moderat reduktion af blodtrykket.
Quinidin er effektiv i både ventrikulær og supraventrikulær hjertearytmi. Det administreres internt ved konstant og paroxysmal
de fleste former for atrieflimren, paroxysmal takykardi, ekstrasystol.
I medicinsk praksis anvendes quinidin i form af quinidinsulfat, indgivet oralt. Quinidin absorberes næsten fuldstændigt fra mave-tarmkanalen. Biotilgængeligheden er gennemsnitlig 70-80%. Den maksimale plasmakoncentration nås på 2-3 timer. Binding til plasmaproteiner er 60-80%. Det metaboliseres i leveren, udskilles af nyrerne (ca. 20% - uændret); t ) / 2 er 6-7 timer. Nedsat udskillelse af lægemidlet øges, når urinen reagerer i den sure side.
Bivirkninger af quinidin - reduceret myokardial kontraktilitet, hypotension, intrakardisk blok; kvalme, opkastning, diarré, svimmelhed, ringe i ørerne, hørelse, synshæmmelse; trombocytopeni. Hos nogle patienter (i gennemsnit 5%) har quinidin ligesom mange andre antiarytmiske lægemidler en arytmogen virkning (ventrikulære arytmier som "pirouette" er mulige).
Procainamid virker som kinidin på de elektrofysiologiske parametre i hjertet. I modsætning til quinidin reducerer den myocardial kontraktilitet mindre, har mindre udprægede anticholinerge egenskaber, blokerer ikke a-adrenoreceptorer, men har en moderat ganglonblokerende virkning. Foruden quinidin anvendes procainamid til ventrikulære og supraventrikulære takyarytmier, ekstrasystoler. Lægemidlet er ordineret ikke kun indeni men også intravenøst (om nødvendigt for hurtigt at opnå effekten).
Når det indtages, absorberes procainamid hurtigere end quinidin. Biotilgængelighed - 75-95%, lidt forbundet med plasmaproteiner (15-20%). Metaboliseret i leveren med dannelsen af den aktive metabolit - N-acetylprocainamid. Ifølge stofskiftehastigheden af procainamid frigiver de langsomt og hurtigt "acetylatorer", hvor lægemidlets virkningstid varierer betydeligt. Procainamid udskilles af nyrerne uændret og i form af metabolitter. Den aktive metabolit udskilles langsommere end procainamid. I tilfælde af nedsat nyrefunktion kan den akkumulere i kroppen.
Bivirkninger - sænkning af blodtrykket (på grund af gang-lyoblokiruyuschego-handling), en krænkelse af ledningsevnen; kvalme, opkastning, diarré, kramper, allergiske reaktioner, manifesteret som feber, smerter i muskler og led, hududslæt og sjældnere i form af et syndrom ligner systemisk lupus erythematosus, agranulocytose; neuropsykiatriske lidelser er mulige.
Disopyramid har en udtalt antiarytmisk virkning, der ligner hinanden i quinidin-egenskaber. Reducerer myokardial kontraktilitet, har udtalt m-holinoblokiruyuschim egenskaber.
Indikationer for brug er de samme som i quinidin, lægemidlet er ordineret indeni. Det absorberes godt fra tarmen (biotilgængelighed på ca. 80%), binder til plasmaproteiner og metaboliseres i leveren. Udskåret hovedsageligt af nyrerne (t 1/2 6-8 timer).
Bivirkninger - en signifikant reduktion i myokardial kontraktilitet, atrio-ventrikulær blok, arytmogen virkning. I forbindelse med en udtalt m-cholinblokerende aktivitet er der bivirkninger, såsom tør mund, lammelse af indkvarteringen, forstoppelse (forstoppelse) og urinretention.
Lidok Ain hydrochlorid (Xycaine, Xylocaine), mexiletin (Mexityl), phenytoin (Difenin).
Klasse IB-lægemidler er mindre tilbøjelige til at reducere ledningsevne end klasse IA-lægemidler; de reducerer varigheden af handlingspotentialet, som følge af, at den effektive refraktære periode forkortes.
Lidokain anvendes som lokalbedøvende og antiarytmisk middel. Begge effekter er forbundet med blokering af natriumkanaler af cellemembraner. Lidokain reducerer konduktiviteten i Purkinje-fibre og reducerer Autkinje-fibrenes automatik og arbejdsmyokardiet. Undertrykker ektopiske foci af excitation. Til forskel fra quinidin forlænges lidokain ikke, men forkorter handlingspotentialet og den effektive refraktære periode. Lidokain er kun foreskrevet for ventrikulære arytmier (takyarytmier, ekstrasystoler). Det er det valgte lægemiddel til ventrikulære arytmier forbundet med myokardieinfarkt. Da lidokain har en lav biotilgængelighed, når den indgives oralt, administreres den intravenøst (dryp). Associeret med plasmaproteiner (50-80%), metaboliseres hovedsageligt i leveren. Forsvinder hurtigt fra blodplasma; t - ca. 2 timer. Ved leverpatologi reduceres metaboliseringshastigheden af lidokain.
Lidokain tolereres godt, men der kan være bivirkninger: centralnervesystemer (døsighed, forvirring, konvulsive reaktioner), hypotension, nedsat atrioventrikulær ledningsevne.
Meksiletin er en strukturel analog af lidokain, effektiv, når den tages oralt. Meksiletin effektivt, når det tages oralt (biotilgængelighed er 90-100%), har en langsigtet effekt. Lægemidlet kan indgives intravenøst. Anvendt med ventrikulære arytmier. Bivirkninger - bradykardi, arteriel hypotension, nedsat atrioventrikulær ledning, mulige arytmier, kvalme, opkastning, neurologiske lidelser.
Phenytoin blev syntetiseret som et antikonvulsivt middel (antiepileptisk) middel. Derefter blev lægemidlet detekteret antiarytmisk aktivitet ifølge elektrofysiologiske egenskaber, der ligner aktiviteten af lidokain. Phenytoin anvendes til ventrikulære arytmier, herunder dem der er forårsaget af hjerte glycosider. Phenytoin administreres oralt og intravenøst (som natriumsaltet).
Phenytoin absorberes langsomt i mavetarmkanalen, i blodet binder det sig til plasmaproteiner (80-96%); metaboliseres i leveren udskilles metabolitter hovedsageligt af nyrerne. I forbindelse med forsinket eliminering fra kroppen (X - mere end 24 timer) er kumulation mulig.
Ved intravenøs administration af phenytoin er akutte reaktioner i form af hypotension og arytmier mulige. Ved langvarig oral administration opstår bivirkninger fra centralnervesystemet (ataksi, nystagmus, forvirring), hæmatopoietiske organer, mave-tarmkanalen. Lægemidlet forårsager gingival hyperplasi.
Propafenon (Ritmonorm), flekainid, moracizinhydrochlorid (Etmozin), etatsizin.
Narkotika af denne klasse reducerer depolariseringshastigheden i fase 0 og fase 4 på grund af inhibering af natriumiontransport, har ringe virkning på varigheden af handlingspotentialet og effektiv refraktær periode.
Da disse lægemidler har udtalt arytmogene egenskaber (arytmier forekommer hos 10-15% af patienterne), anvendes de primært til rytmeforstyrrelser, der er ildfaste over for virkningen af andre antiarytmiske lægemidler.
Propafenon er et typisk antiarrhythmisk klasse 1C middel; undtagen for natrium kanal blokade det har en udtalt (β-Adra-noblokiruyuschey aktivitet og svage blokerer calciumkanaler. Anvendt som når ventrikulære og supraventrikulære arytmier ved den manglende effektivitet af andre antiarytmiske midler. Injicer ind og intravenøst.
Når det indgives oralt, absorberes propafenon godt fra tarmene, men metaboliseres i vid udstrækning under den første passage gennem leveren (biotilgængeligheden varierer fra 4 til 40%). Mere end 90% af patienterne tilhører phenotypen af hurtig metabolisme af propafenon og omkring 10% - til fænotypen af langsom metabolisme. Forskelle i metaboliske hastigheder er forbundet med genetiske faktorer. I processen med metabolisme dannes 2 farmakologisk aktive stoffer.
Bivirkningerne omfatter kvalme, opkastning, forstoppelse, tør mund, søvnforstyrrelser, bradykardi, bronchospasme. Lægemidlet har udtalt arrytmogene egenskaber, og det bruges derfor til ineffektivitet eller intolerance af andre antiarytmiske lægemidler.
Flecainid i forbindelse med blokade af natriumkanaler reducerer hastigheden af hurtig depolarisering (fase 0), som følge heraf nedsætter konduktiviteten i Purkinje-fibre i den atrioventrikulære knude His bundle. Det har ringe effekt på repolariseringshastigheden, reducerer lidt myokardial kontraktilitet. Anvendes i form af flekainidaacetat med ventrikulære arytmier i tilfælde af svigt af andre antiarytmiske lægemidler. Indtast indvendigt, undertiden intravenøst. Bivirkninger er kvalme, hovedpine, svimmelhed, sløret syn. Den arytmogene virkning af lægemidlet blev noteret i 5-15% af tilfældene.
Moracizin er et derivat af phenothiazin, et lægemiddel af blandet type handling, udviser egenskaberne af natriumkanalblokkere af tre klasser 1C, IB, 1 A. Moratsizin hæmmer konduktiviteten i det atrioventrikulære knudepunkt, hans bundt- og Purkinje-fibre har næsten ingen virkning på repolarisationshastigheden. Myokardial kontraktilitet ændrer ikke signifikant. Moracizin virker effektivt både i ventrikulære og supraventrikulære arytmier. På grund af dets arytmogene egenskaber anvendes den til arytmier, som er ildfast over for andre antiarytmiske lægemidler. Lægemidlet kan indgives indenfor og intravenøst.
Bivirkninger: arytmogen virkning, hjertebanken, hovedpine, træthed og svaghed, diarré mv.
Etatsizin er ens i kemisk struktur til moracizin, blokerer ikke kun natrium, men også calciumkanaler. Indikationer for anvendelse er de samme som for moratsizin. Lægemidlet indgives oralt og intravenøst. Bivirkninger
Virkningerne er mere udtalte og forekommer oftere end moracizin (især når de indgives intravenøst).
Til behandling af arytmier, der anvendes som uforskammet β 1, β 2 -adrenoblokere (propranolol, nadolol osv.) og cardioselective β 1 -adrenerge blokeringsmidler (metoprolol, atenolol etc.) (se afsnit 9.2.1 adrenerge blokkere). β-adrenerge blokkere eliminerer indflydelsen af sympatisk indervering og adrenalin, der cirkulerer i blodet i hjertet, som følge heraf reducerer de:
sinoatriale knudeautomatik og hjertefrekvens
automatisme og ledningsevne af det atrioventrikulære knudepunkt;
automatik og konduktivitet af Purkinje fibre. p-blokkere anvendt i supraventrikulære takyarytmier og extr
racistolia, de er effektive for ventrikulære ekstrasystoler forbundet med øget automatisme. Når der anvendes β-adrenerge blokkere, opstår sådanne bivirkninger som et fald i myokardial kontraktilitet, brady-cardia, en stigning i tonerne i bronchi og perifere kar og øget træthed.
Klasse III - midler, der nedsætter repolarisering (kaliumkanalblokkere)
Amiodaron (Cardiodarone, Kordaron), Bretiliy-tosilat (Ornid), co-l (Lortimik, Darob, Sotalex).
Amiodaron er en analog af skjoldbruskkirtelhormoner (virker på receptorer for skjoldbruskkirtelhormoner), indeholder jod i sin struktur. Amiodaron er et blandet præparat: det blokerer kalium, såvel som natrium- og calciumkanaler, derudover har den ikke-konkurrencedygtig β-adrenoblokeringsaktivitet. Ved at blokere kaliumkanaler, amiodaron reducerer hastigheden af re-polarisering af membranerne af cardiomyocytter i hjerteledningssystemet og i arbejdsmiljøet myocardium, derved forlænger aktionspotentialet og den effektive refraktære periode af atrierne, AV-knuden og ventriklerne. Af stor betydning for amiodarons antiarrhythmiske virkning er reduktionen af sinoatriale og atrioventrikulære noders automatisme, excitabilitet og konduktivitet.
Amiodaron er effektiv i næsten alle former for takyarytmier og ekstrasystol. Desuden reducerer myocardial iltforbrug (på grund Β1-adrenoceptor blokade af hjertet) og udvider koronarkar (på grund af a-adrenoceptor blokade og calciumkanaler), og derfor har antianginal virkning ved angina. Lægemidlet indgives oralt og om nødvendigt intravenøst.
Når det indtages, absorberes stoffet langsomt og ikke fuldstændigt. Graden af absorption varierer fra 20 til 50%. Associeret med plasmaproteiner med 96%. Den terapeutiske effekt udvikler langsomt (flere uger kræves for at opnå maksimal effekt). Når det indgives intravenøst, er handlingen
dips hurtigt - inden for 1-2 timer. Drogen ophobes i vævene. Metaboliseret i leveren med dannelsen af den aktive metabolit - N-deethylamidon. Udskåret langsomt, hovedsageligt af tarmene: t 1/2 er bifasisk: den indledende fase er omkring 10 dage, den terminale fase kan være op til 100 eller flere dage. Amiodaron hæmmer mikrosomale enzymer i leveren, der metaboliserer mange lægemidler, så dosis af lægemidler som quinidin, procainamid, digoxin, warfarin bør reduceres.
Bivirkninger af amiodaron sinus bradykardi, en reduktion af myocardial kontraktilitet, arytmogene virkninger, svært atrioventrikulær ledning, neurologiske symptomer (tremor, ataksi, paræstesier), skjoldbruskkirtlen lidelser (hypo- eller hyperthyroidisme), fibrotiske ændringer i lungen (potentielt dødelige) unormal leverfunktion, lipofuscinaflejringer i hornhinden i øjet, i huden (farvning af huden i en gråblå farve; fotosensibilisering af huden (sollys bør undgås) osv.
Sotalol er en racemisk blanding af to stereoisomerer (L - og D -). Begge isomerer blokerer kaliumkanaler, nedsætter repolariseringen af cellemembranen og øger varigheden af virkningspotentialet og følgelig den effektive refraktære periode i alle dele af hjertet. Desuden blokerer sotalol uafhængigt β-adrenoreceptorer. Sotalol tilhører lægemidler af blandet type handling (II / IH klasser). På grund af blokaden af β-adrenoreceptorer hæmmer sotalol automatikken af sinoatriale knudepunktet, reducerer automatisme og ledningsevne i det atrioventrikulære knudepunkt og andre dele af hjerteledningssystemet. Anvendes med ventrikulær og supraventrikulær arytmi, indgivet oralt og intravenøst.
Absorberet fra mavetarmkanalen (biotilgængelighed er 90-100%). At tage stoffet sammen med mejeriprodukter fører til et fald i dets biotilgængelighed. Binder ikke til plasmaproteiner. Udskilt af nyrerne uændret. t 1/2 - 7-12 timer. Når det indgives begynder lægemidlet at virke efter 1 time, og effektens varighed er 24 timer.
Bivirkninger er forbundet med ikke-selektiv (β-adrenoblokeringsaktivitet (se afsnit 9.2.1 "Adrenerge blokeringsmidler").
Brethilum er en kvaternær ammoniumforbindelse, øger varigheden af aktionspotentialet og forlænger den effektive ildfaste periode, har sympatolytiske egenskaber (krænker genoptagelsen af noradrenalin ved adrenerge nerveender). Anvendt med ventrikulære arytmier, ildfast over for andre antiarytmiske lægemidler i form af brethalt tosylat. Da stoffet absorberes dårligt fra mave-tarmkanalen, administreres det intravenøst eller intramuskulært. Udskilles hovedsageligt af nyrerne i uændret form. t 1/2 - 6-10 timer. I forbindelse med den sympatolytiske effekt forårsager arteriel hypotension (ortostatisk hypotension).
Klasse IV - calciumkanalblokkere
Verapamil (Isoptin, Finoptin), diltiazem (Dilzem, Cardil).
Disse lægemidler har en antiarytmisk virkning på grund af deres evne til at blokere potentielle afhængige calcium L-type kanaler. Kanaler af denne type er placeret i membranerne af kardiomyocytter og vaskulære glatte muskelceller, og derfor virker calciumkanalblokkere af L-type på hjerte- og arterielle kar. Calciumkanalblokkere af L-type adskiller sig hver især ved deres overordnede virkning på hjertet og blodkarrene:
phenylalkylaminer (verapamil, gallopamil, tiapamil) blokkerer i større grad calciumkanalerne af cardiomyocytter;
dihydropyridiner (nifedipin, amlodipin, isradipin, lacidipin osv.) blokkerer hovedsageligt calciumkanalerne i vaskulære glatte muskelceller;
benzothiazepiner (diltiazem) virker ligeligt på hjertet og på blodkarrene.
Phenylalkylaminer, hovedsageligt verapamil, og sjældent diltiazem anvendes som antiarytmiske midler. Verapamil og diltiazem reducerer hovedsagelig automatikken af den syndoatriale knudepunkt (reducer hjertefrekvensen) og den automatiske og ledende evne af den atrioventrikulære knude og påvirker kun Purkinje-fibrenes automatik. Desuden reducerer disse lægemidler ved at reducere indtrængningen af calciumioner i cellerne i arbejdsmyokardiet signifikant myokardial kontraktilitet og ved at reducere calciumkoncentrationen i glatte muskelceller udvide perifere arterielle blodkar, hvilket resulterer i nedsat blodtryk. Koronarbeholderne er også udvidet.
Calciumkanalblokkere anvendes kun til supraventrikulære arytmier og ekstrasystoler. Verapamil administreres oralt og intravenøst. Godt absorberet, når det tages oralt. Den maksimale effekt blev noteret efter 1,5-2 timer. Binder til plasmaproteiner (op til 90%). Udskilt i urin og gald (uændret og i form af konjugater); x 3-7 h. Bivirkninger af verapamil associeret med calciumkanalblokering: svækkelse og sammentrækning af hjertekontraktioner, reduktion af atrioventrikulær ledning (atrioventrikulær blok er mulig), arteriel hypotension. Desuden er kvalme, opkastning, forstoppelse og allergiske reaktioner mulige.
Diltiazem anvendes indenfor, godt absorberet fra mave-tarmkanalen. Handlingen udvikler sig hurtigt (efter 30 minutter). Diltiazem gennemgår acetylering i uændret form og som metabolitter udskilles gennem tarmene. x 3-4 timer. Diltiazems bivirkninger: hovedpine, svimmelhed, takykardi, muskelsvaghed, ødem.
Andre midler til takyarytmier og ekstrasystoler
Kaliumpræparater, hjerteglycosider, adenosin.
Kaliumpræparater (kaliumchlorid, kombinerede lægemidler: Pa-nangin, Asparkam) er effektive til takyarytmier og ekstrasystoler forbundet med mangel på kaliumioner. Når du bruger medicin, reducerer automaten, hjertefrekvensen aftager, ledningsevnen og excitabiliteten af myokardiet hæmmes, kraften i hjertekoncentrationer falder. Kaliumchloridopløsninger injiceres intravenøst (sjældent indeni - irriterende). Panangin og asparkam indeholder kalium og magnesium asparaginata. Magnesiumsalte har også en antiarytmisk virkning. Forberedelser ordineres ved mund og intravenøst. I tilfælde af overdosis er paræstesi, atrioventrikulær blok, nyresvigt mulig.
Hjerteglycosider (hovedsageligt digoxin) anvendes som antiarytmiske midler på grund af deres evne til at reducere eksitationshastigheden gennem det atrioventrikulære knudepunkt. Som følge heraf kommer ikke alle impulser fra atria til ventriklerne, og hjerte glycosider reducerer (normaliserer) frekvensen af ventrikulære sammentrækninger i den takykrytmiske form af atrieflimren.
Adenosin, et naturligt nukleosid, der stimulerer forskellige subtyper af purinerg (adeno-
zine receptorer. Adenosin hæmmer sinusknudenes automatisme, atrioventrikulær konduktivitet og myokardial kontraktilitet (effekt på A1-adenosinreceptorerne), forlænger den effektive refraktære periode i det atrioventrikulære knudepunkt. Adenosin bruges til at lindre supraventriculær paroxysmal takykardi (virkningen er hovedsageligt forbundet med udtalt hæmning af atrioventrikulær ledning) og indgives intravenøst hurtigt (bolus). Adenosin eliminerer hurtigt fra blodet; t ] / 2 - 10 s, varigheden af lægemidlet er ca. 1 minut. Mulige åndedrætsforstyrrelser (dyspnø), kortvarig atrioventrikulær blok.
Interaktionen af antiarytmiske lægemidler med andre lægemidler
Antiarrhythmic drug pharmacology
Antiarrhythmic drugs (farmakologi)
Antiarrhythmic drugs - medicin anvendt til rytmeforstyrrelser (arytmier) af hjertekontraktioner: ekstrasystoler, takyarytmier (sinus takykardi, paroxysmal takykardi, atrieflimren, fladder), bradya rytmer og hjerteblok.
Sinus takykardi - sammentrækninger af hjertet med en frekvens på 110-120 pr. Minut.
Extrasystoler - udseendet af ekstrasystoler, dvs. yderligere (ekstraordinære) sammentrækninger af det atriale eller ventrikulære myokardium.
Paroxysmal takykardi - angreb af hyppige (160-220 per minut) sammentrækninger af hjertet. Paroxysmal takykardi kan være ventrikulær (ventrikulær) og supraventrikulær (supraventrikulær).
Atrieflimren (fibrillation) - tilfældige, asynkrone sammentrækninger af individuelle bundter af muskelfibre i hjertet med en frekvens på 450-600 pr. Minut. Associeret med cirkulationen af excitation i mange lukkede kredsløb dannet af kardiomyocytter. Der er konstante og paroxysmale (paroxysmale) former for atrieflimren.
Hjerteafdelingen, hvor der forekommer atrieflimren, virker praktisk talt ikke, derfor er flimmer (fibrillation) af ventriklerne ækvivalent med hjertestop. I dette tilfælde bruges en defibrillator til at genoprette sinusrytmen af ventrikulære sammentrækninger (cardioversion), som gør det muligt for hjertet at levere meget korte pulser (adskillige millisekunder) med højspænding (adskillige tusinde volt).
Ved atrieflimren (atrieflimren) kan ventriklerne indgå i en normal rytme (normosystolisk form for atrieflimren) eller ofte (110-130 pr. Minut), ikke-rytmisk, med kredsløbsforstyrrelser (takyarytmisk form for atrieflimren).
I tilfælde af den normosystolske form for atrieflimren anvendes antikoagulanter til at forhindre dannelsen af blodpropper i atrierne. Atrieflimren kan stoppes (omdannelse af atrieflimren til sinusrytmen) ved hjælp af en defibrillator eller ved anvendelse af antiarytmiske midler - quinidin, procainamid, amiodaron.
Når den takyarytmiske form af atrieflimren primært søger at normalisere reduktionen af ventriklerne. For at gøre dette skal du ordinere lægemidler, som hæmmer atrioventrikulær ledningsevne - digoxin (β-blokkere, verapamil.
Fladder - hyppig (240-340 pr. Minut) og relativt synkrone sammentrækninger. Bevæbning af ventrikler ledsages af alvorlige kredsløbssygdomme og kræver akut terapeutisk indgreb (en defibrillator eller lægemidler, der stopper fladning, anvendes). I atrieflimren er behandlingen ligner atrieflimren og afhænger af rytmen af ventriklerne.
Hjerteblokade er en delvis eller fuldstændig overtrædelse af ledningen af hjerteledningssystemet langs fibrene. Den mest almindelige er den atrioventrikulære (atrioventrikulære) blok, sjældnere den synaatriale blok, bunden af hans bund og andre.
Med en fuld atrioventrikulær blok begynder ventriklerne at indgå i deres egen meget sjældne rytme (ca. 30 pr. Minut), hvilket ikke er tilstrækkeligt til normal blodcirkulation.
Ifølge anvendelsen af antiarytmiske lægemidler kan opdeles i:
1) midler anvendt i takyarytmier og ekstrasystoler,
2) midler anvendt i bradyarytmier og hjerteblok.
15.1. Takyarytmier og ekstrasystoler
Der er 4 hovedklasser af arytmiske lægemidler:
I - natriumkanalblokkere
II-β-blokkere;
III - betyder forøgelse af varigheden af handlingspotentialet
IV calciumkanalblokkere.
Derudover anvendes som antiarytmiske lægemidler:
15.1.1. Natriumkanalblokkere
Natriumkanalblokkere er opdelt i 3 undergrupper:
IA - quinidin, procainamid, disopyramid,
IB - lidokain, meksiletin, phenytoin,
I C - flecainid, propafenon.
De væsentligste forskelle mellem disse undergrupper er vist i tabel. 6.
Undergruppe IA præparater - quinidin, procainamid, disopyramid. Quinidin er en dextroroterende isomer af kinin (alkaloid af kininbark, genus Cinchona). Kinidin virker på kardiomyocytter og blockerer natriumkanaler og sænker derfor depolariseringsprocesserne. Desuden blokerer quinidin kaliumkanaler og dermed langsommere repolarisering.
Virkningen af quinidin på Purkinje fibre hjerte ventrikler. I aktionspotentialet for Purky-Nye-fibre skelnes de følgende faser (figur 31):
• fase 0 - hurtig depolarisering,
• fase 1 - tidlig repolarisering,
• fase 3 - sen repolarisering,
• fase 4 - spontan langsom depolarisering (diastolisk depolarisering); så snart spontan langsom depolarisering når grænseniveauet, genereres et nyt handlingspotentiale; hastigheden for at nå tærskelniveauet bestemmer frekvensen af potentialerne, dvs. automatik af Purkinje fibre.
Tabel 6. Egenskaber for undergrupper af natriumkanalblokkere
1 Vmax - hastigheden for hurtig depolarisering (fase 0).
Disse faser er forbundet med bevægelsen af ioner gennem ion-kanalerne i cellemembranen (figur 32).
Fig. 31. Purkinje-fiberpotentiale.
Fase 0 - hurtig depolarisering; fase 1 - tidlig repolarisering
fase 2 - "plateau" fase 3 - sen repolarisering fase 4 - spontan langsom
depolarisering (diastolisk depolarisering).
• Fase 0 er forbundet med hurtig indtræden af Na + ioner.
• Fase 1 er forbundet med frigivelsen af K + ioner.
• Fase 2 - udgangen af K + ioner, indgangen af Ca 2 + ioner og delvis Na +.
• Fase 3 - frigivelsen af K + ioner.
• Fase 4 - K + output (faldende) og Na + indgang (stigende). Quinidin blokkerer Na + -kanaler og bremser hurtig depolarisering (fase 0) og spontan langsom depolarisering (fase 4).
Quinidin blokerer kaliumkanaler og nedsætter repolarisering (fase 3) (figur 33).
På grund af nedsættelsen af hurtig depolarisering reducerer quinidin excitabilitet og konduktivitet, og på grund af afmatningen af spontan langsom depolarisering reduceres automatikken af Purkinje-fibre.
På grund af nedbringelsen af fase 3 øger quinidin varigheden af Purkinje-fibreens virkningsmuligheder.
I forbindelse med forøgelsen af aktionspotentialets varighed og faldet i excitabilitet øges den effektive refraktære periode (ERP er perioden for ikke-excitabilitet mellem to formeringspulser) (figur 34).
Det er klart, at et fald i excitabilitet og automatisme er nyttig til behandling af takyarytmier og ekstrasystoler.
Et fald i konduktivitet kan være nyttigt for arytmier af typen "reentry" (genindtrængning af excitation), som er forbundet med dannelsen af en ensrettet blok (figur 35). Quinidin blokkerer fuldstændigt ledningen af impulser i regionen af den ensrettede blok (oversætter den ensrettede blok i den komplette blok) og stopper den gentagne excitationsindgang.
Forøget ERP kan være nyttigt i takyarytmier associeret med cirkulationen af excitation gennem de lukkede kredsløb af kardiomyocytter (for eksempel ved atrieflimren); med stigende ERP-cirkulation af excitationsstop.
Fig. 35. Virkningen af quinidin i arytmier af reentry type.
På celler sinoatriale knudepunkt Quinidin har en svag hæmmende effekt, da hvilepotentialet i disse celler er signifikant lavere end i Purkinje-fibre (tabel 7), og depolariseringsprocesserne er hovedsageligt forbundet med Ca 2+-indgangen (figur 36). Samtidig blokerer quinidin den inhiberende virkning af vagusnerven på syndoatrialenoden (vagolytisk virkning) og kan derfor forårsage mindre takykardi.
I fibrene atrioventrikulær knudepunkt depolariseringsprocesser (faser 0 og 4) skyldes hovedsageligt Ca 2+ -indgangen og i mindre grad Na + -indgangen (Figur 37). Quinidin nedsætter faser 0 og 4 af aktionspotentialet og reducerer følgelig ledningsevnen og automatikken af fibrene i det atrioventrikulære knudepunkt. Samtidig eliminerer quinidin hæmmende virkning af vagus på atrioventrikulær ledningsevne. Som følge heraf har quinidin i terapeutiske doser en moderat inhiberende virkning på atrioventrikulær ledningsevne.
Tabel 7. Elektrofysiologiske egenskaber ved cellerne i hjerteledningssystemet
I fibrene arbejder myokardium Atrium og ventrikulær quinidin forstyrrer depolarisering og svækker myokardiekontraktioner. Quinidin reducerer excitabiliteten og øger ERP-fibrene i det arbejdende myokardium, hvilket også forhindrer den patologiske cirkulation af impulser.
Quinidin udvider de perifere blodkar (a-adrenoblokiruyuscheeffekt). På grund af et fald i hjerteudtag og et fald i den totale perifer vaskulære resistens nedsætter quinidin blodtrykket.
Tildele quinidin inde med konstante og paroxysmale former for atrieflimren, ventrikulær og supraventrikulær paroxysmal takykardi, ventrikulære og pre-cardiale ekstrasystoler.
Bivirkninger af kinidin: nedsat styrke af hjertesammentrækninger, lavere blodtryk, svimmelhed, nedsat atrioventrikulær ledning, cinchonisme (tinnitus, høretab, svimmelhed, hovedpine, synsforstyrrelser, desorientering), kvalme, opkastning, diarré, trombocytopeni, allergiske reaktioner. Quinidin, som mange andre antiarytmiske lægemidler, kan hos nogle patienter (i gennemsnit 5%) forårsage hjertearytmi - arytmogen (proarytmisk) virkning.
Procainamid (procainamid), i modsætning til quinidin, har mindre effekt på myokardial kontraktilitet, har ikke adrenoblokeringsegenskaber. Lægemidlet indgives oralt, og i nødstilfælde administreres intravenøst eller intramuskulært, hovedsageligt med ventrikulær, mindre ofte med supraventrikulære takyarytmier (for at standse atrieflaster eller atrieflimren) og ekstrasystol.
Bivirkninger af procainamid: arteriel hypotension (forbundet med ganglionblokerende egenskaber af procainamid), rødme i ansigt, hals, nedsat atrioventrikulær ledning, kvalme, opkastning, hovedpine, søvnløshed. Ved langvarig brug af procainamid, hæmolytisk anæmi, leukopeni, agranulocytose og udvikling af systemisk lupus erythematosus syndrom er mulige (de oprindelige symptomer er hududslæt, artralgi).
Disopyramid (rytmylen) ordineres i munden. Effektiv med atriel og især med ventrikulære takyarytmier og ekstrasystoler. Af bivirkningerne udtrykkes depopiramida-hæmmende virkning på myokardial kontraktilitet og M-anticholinerg blokeringsvirkning (mydriasis, nedsat nærsynet, mundtørhed, forstoppelse, vandladningsproblemer). Kontraindiceret i glaukom, prostatisk hypertrofi, atrioventrikulær blok II - III grad.
IB undergruppe forberedelser - lidocaine, mexiletin, phenytoin, i modsætning til præparater i undergruppe IA, har mindre indflydelse på ledningsevnen, må ikke blokere kaliumkanaler ("rene" natriumkanalblokkere), ikke øges, men reducere varigheden af handlingspotentialet (tilsvarende ERP-fald).
Lidokain (lidokain) er en lokalbedøvelse og samtidig et effektivt antiarytmisk middel. På grund af lægemidlets lave biotilgængelighed indgives intravenøst. Lidoca-ina-aktionen er kortvarig (t 1/2 1,5-2 timer), så administreres lidokainopløsninger sædvanligvis intravenøst.
I Purkinje-fibre formindsker lidokain hastigheden af hurtig depolarisering (fase 0) i mindre grad end quinidin. Lidokain nedsætter diastolisk depolarisering (fase 4). Til forskel fra stoffer i undergruppe IA øges lidokain ikke, men reducerer varigheden af Purkinje-fibreens virkningsmuligheder. Dette skyldes, at lidokain forkorter denne fase ved at blokere N a + -kanalerne i "plateau" -fasen (fase 2); fase 3 (repolarisering) begynder tidligere (figur 38).
Lidokain reducerer excitabilitet og ledningsevne (mindre end quinidin), reducerer automatisme og reducerer EPR af Purkinje-fibre (forholdet mellem EPR og varigheden af aktionspotentialet øges).
Lidokain har ingen signifikant effekt på den syndoatriale knudepunkt; den atrioventrikulære knude har en svag hæmmende effekt. I terapeutiske doser har lidokain en lille virkning på myokardial kontraktilitet, blodtryk og atrioventrikulær ledningsevne.
Anvend kun lidokain med ventrikulære takyarytmier og ekstrasystoler. Lidokain er det valgte lægemiddel til eliminering af ventrikulære arytmier forbundet med myokardieinfarkt. Langsigtet administration af lidokain til forebyggelse af arytmier i myokardieinfarkt anses imidlertid for uhensigtsmæssigt (måske lidaryins proarytmiske virkning, svækkelse af hjertekontraktioner, nedsat atrioventrikulær ledning).
Bivirkninger af lidokain: moderat inhibering af atrioventrikulær ledningsevne (kontraindiceret i atrioventrikulær blok II - III grad), øget excitabilitet, svimmelhed, paræstesi, tremor.
I tilfælde af overdosering af lidokain er døsighed, desorientering, bradykardi, atrioventrikulær blok, arteriel hypotension, respirationsdepression, koma, hjertestop mulig.
Meksiletin - en analog af lidokain, effektiv, når den tages oralt.
Phenytoin (difenin) er et antiepileptisk lægemiddel, der også har antiarytmiske egenskaber svarende til lidokain. Phenytoin er særligt effektiv til arytmier forårsaget af hjerte glycosider.
Undergruppe 1C præparater - propafenon, flecainid - reducerer hastigheden af hurtig depolarisering betydeligt (fase 0), nedsætter spontan langsom depolarisering (fase 4) og har ringe effekt på Purkinje-fibreens repolarisering (fase 3). Således hæmmer disse stoffer udtrykkeligt excitabilitet og ledningsevne, der har ringe virkning på varigheden af handlingspotentialet. Ved at reducere excitabiliteten øges ERP'en af Purkinje-fibre og fibrene i det arbejdende myokardium. Inhiberer atrioventrikulær ledningsevne. Propafenon har en svag β-adrenerge blokeringsaktivitet.
Lægemidlerne er effektive i supraventriculære arytmier, med ventrikulære ekstrasystoler og takyarytmier, men har udtalt arytmogene egenskaber (de kan forårsage arytmier hos 10-15% af patienterne), reducere myokardial kontraktilitet. Derfor bruges de kun med ineffektiviteten af andre antiarytmiske lægemidler. Tildel inden og intravenøst.
Af p-blokkerne som antiarytmiske midler anvendes propranolol, metoprolol, atenolol etc.
p-blokkere, blokering af β-adrenoreceptorer eliminerer den stimulerende virkning af sympatisk indervering på hjertet og reducerer derfor
1) sinoatriale knudeautomatik
2) automatisme og konduktivitet af det atrioventrikulære knudepunkt
3) Purkinje-fibre automatisme (figur 39).
Påfør β-adrenerge blokkere hovedsageligt i supraventrikulære takyarytmier og ekstrasystoler. Desuden kan disse lægemidler være effektive til ventrikulære ekstrasystoler forbundet med øget automatisme.
Bivirkninger af β-adrenerge blokkere: hjertesvigt, bradykardi, nedsat atrioventrikulær ledningsevne, forøget træthed, øget bronchial tone (kontraindiceret i bronchial astma), indsnævring af perifere fartøjer, øget virkning af hypoglykæmiske midler (eliminering af hyperglykæmisk adrenalin).
15.1.3. Narkotika, som øger varigheden af handlingspotentialet (midler, der nedsætter repolariseringen, blokkere, kaliumkanaler)
Præparaterne af denne gruppe indbefatter amiodaron, sotalol, bretily, ibutilid, dofetilid.
Amiodaron (cordarone) - jodholdig forbindelse (i lighed med struktur for skjoldbruskkirtelhormoner). Det er yderst effektivt i forskellige former for takyarytmier og ekstrasystoler, herunder dem, der er resistente over for andre antiarytmiske lægemidler. Især er amiodaron meget effektiv til translation (omdannelse) af atrieflimren og atrial fladder i sinusrytmen og til forebyggelse af ventrikulær fibrillation. Lægemidlet er ordineret inde, mindre ofte - intravenøst.
Amiodaron blokerer K + -kanalerne og nedsætter repolariseringen i fibrene i hjerteledningssystemet og i fibrene i arbejdsmyokardiet. I den forbindelse øges varigheden af handlingspotentialet og ERP.
Derudover har amiodaron en vis inhiberende effekt på Na + -kanaler og Ca 2+ -kanaler, og har også ikke-konkurrencedygtige β-adrenoceptorblokerende egenskaber. Derfor kan amiodaron ikke kun tilskrives III, men også til klasser 1a, II og IV af antiarytmiske lægemidler.
Amiodaron har noncompetitive a-adrenoblokiruyuschimi egenskaber og udvider blodkar.
I forbindelse med blokaden af Ca 2+ -kanaler og β-adrenerge receptorer svækker og reducerer amiodaron hjertets sammentrækninger (reducerer hjertebehovet for ilt), og på grund af blokaden af a-adrenoreceptorer udvider det de coronære og perifere kar, moderat sænker blodtrykket. Derfor er amiodaron effektiv til angina, for at forebygge forværringer af koronarinsufficiens efter myokardieinfarkt.
Amiodaron er meget lipofilt, permanent deponeret i væv (fedtvæv, lunger, lever) og udskilles meget langsomt fra kroppen, hovedsageligt med galde (60-100 dage). Ved langvarig systematisk brug af amiodaron noteres lysbrune aflejringer (promelanin og lipofuscin) rundt om hornhinden (sædvanligvis ikke på synet) samt aflejringer i huden, og derfor bliver huden gråblå og bliver meget følsom over for ultraviolette stråler (fotosensibilisering)..
Andre bivirkninger af amiodaron:
• reduktion af myokardial kontraktilitet
• vanskeligheder med atrioventrikulær ledningsevne
• torsade de pointes arytmier ("vridningstoppe"; ventrikulær takyarytmi med periodiske ændringer i retning af QRS-tænderne i forbindelse med langsommere repolarisering og forekomsten af tidlig post-depolarisering - indtil slutningen af tredje fase) hos 2-5% af patienterne
Øget bronchial tone
• tremor, ataksi, paræstesi
• Hyperfunktion af skjoldbruskkirtlen eller hypofunktion af skjoldbruskkirtlen (amiodaron forstyrrer transformationen af T4 i t3);
• unormal leverfunktion
• interstitiel pneumonitis (forbundet med dannelsen af giftige oxygenradikaler, hæmning af fosfolipaser og udvikling af lipophospholipidose); mulig lungefibrose
• kvalme, opkastning, forstoppelse.
Sotalol (beta-rum) - β-blokker, der samtidig øger varigheden af aktionspotentialet, dvs. tilhører II og III klasserne af antiarytmiske lægemidler. Det anvendes til ventrikulære og supraventrikulære takyarytmier (især ved atrieflimren og fladder, for at genoprette sinusrytmen for atrielle sammentrækninger) såvel som i ekstrasystol. Det er blottet for mange bivirkninger, der er karakteristiske for amiodaron, men udviser en bivirkning iboende for β-blokkere. Ved anvendelse af lægemidlet er arytmier torsade de pointes (1,5-2%) mulige.
Bretilium (ornid) øger varigheden af handlingspotentialet hovedsageligt i ventrikulære kardiomyocytter og anvendes til ventrikulære takyarytmier (kan indgives intravenøst for at lindre arytmier). Det har også sympatholytiske egenskaber.
Lægemidler, som øger varigheden af handlingspotentialet og dermed ERP i atrierne, er effektive til at omdanne (konvertere) atriell atrialfibrillation til sinusrytme.
Forbindelser, der selektivt blokerer K + -kanaler og øger varigheden af aktionspotentialet og ERP, er blevet syntetiseret uden at påvirke de andre egenskaber af cardiomyocytter - "rene" klasse III-lægemidler ibutilid og dofetilvd. Disse lægemidler har en selektiv anti-fibrillatorisk virkning. De er vant til at omdanne atriell atrieflimren i sinusrytmen og forhindre atrieflimren i fremtiden. Ved anvendelse af ibutilid og dofetilid er arytmier af torsade de pointes mulige.
15.1.4. Calciumkanalblokkere
I cellemembraner frigives receptorafhængige Ca 2+ -kanaler (koblet til specifikke receptorer) og potentielle afhængige Ca 2+ -kanaler, som åbnes, når aktionspotentialet (celledepolarisation af cellemembranen) spredes over cellemembranen. Calciumkanalblokkere blokkerer potentielt afhængige calciumkanaler.
Der findes flere typer potentielle afhængige calciumkanaler: L-, T-N-typer osv. Anvendes i medicin, blokkerer calciumkanalblokkere calciumkanaler af L-type.
Calciumkanaler af L-type findes i membraner fra celler af forskellige væv, men de har den største funktionelle betydning for hjerte og arterielle kar. Derfor virker de anvendte calciumkanalblokkere hovedsageligt på hjerte og arterielle kar. Derudover har lægemidler af denne gruppe en svag bronchodilator, tocolytisk, antiplatelet og anti-aterosklerotisk virkning.
Ifølge den kemiske struktur udsender calciumkanalblokkere:
phenylalkylaminer - verapamil, gallopamil;
dihydropyridiner - nifedipin, amlodipin, isradipin, felodin-pin, nitrendipin, nizoldipin, nicardipin mv.
Phenylalkylaminer virker primært på hjertet og i mindre grad på arteriekarrene. Dihydropyridiner virker primært på arteriekarrene og i mindre grad på hjertet. Diltiazem indtager en mellemstilling: Sammenlignet med verapamil virker det mere på karrene og sammenlignes med dihydropyridiner - mere på hjertet.
Phenylalkylaminer anvendes som antiarytmiske midler, hovedsageligt verapamil og (sjældent) diltiazem. Dihydropyridiner som antiarytmiske lægemidler gælder ikke /
I de syndoatriale og atrioventrikulære knuder (men ikke i Purkinje-fibre) bestemmes depolariseringsprocesser (faser 0 og 4 af aktionspotentialet) ved indgangen af Ca2 + -ioner. Derfor virker verapamil primært på sinoatriale og atrioventrikulære knuder og har ingen signifikant virkning på Purkinje-fibre.
Verapamil reducerer automatikken af sinoatriale knudepunkt (sænker fase 4) og dermed bremser hjertets sammentrækning (fig. 40).
Verapamil reducerer konduktiviteten og automatikken af den atrioventrikulære knudepunkt (bremser faser 0 og 4).
Verapamil svækker sammentrækninger af hjertet, dilaterer de krans- og perifere arterielle blodkar; blodtryk falder.
Anvend verapamil (ved munden eller intravenøst) med supraventrikulære takyarytmier, især med supraventrikulære takyarytmier forbundet med reentry i den atrioventrikulære knudepunkt. Før adenosin blev verapamil betragtet som det valgte lægemiddel til lindring og forebyggelse af supraventrikulær paroxysmal takykardi. Når atrieflimren eller atrial fladder, verapamil, gør det svært at atrio-trikulær ledning normaliserer ventrikulære sammentrækninger.
Fig. 40. Virkningen af verapamil på actionpotentialet i en sinoatriale knudecelle.
Derudover anvendes verapamil i Prinzmetal angina pectoris, arteriel hypertension, til forebyggelse af migræne.
Bivirkninger af verapamil: bradykardi, reduktion i myokardial kontraktilitet, vanskeligheder ved atrioventrikulær ledning, arteriel hypotension, svimmelhed, opdagelse, perifert ødem, især ankelødem (forbundet med selektiv udvidelse af arterioler og prækapillær; venøs udstrømning).
Kaliumforbindelser har en depressiv virkning på hjertet: de reducerer automatisme, ledningsevne, kontraktilitet.
Kaliumpræparater anvendes primært til takyarytmier og ekstrasystoler forbundet med kaliummangel (for eksempel under virkning af diuretika, som udskilles af kalium). Kaliumpræparater anvendes til arytmier forårsaget af hjerte glycosider (K + ioner fortrænger hjerte glycosider fra deres association med Na +, K + -ATPase).
Kaliumchloridopløsninger injiceres intravenøst, mindre ofte - indeni (irriterende). Panangin og asparkam indeholder kaliumsparaginat (ikke-irriterende) og magnesiumsparaginat. Forberedelser ordineres ved mund og intravenøst.
15.1.6. Hjerteglycosider
Hjerteglycosider gør atrioventrikulær ledning vanskelig og således forhindrer en overskydende mængde impulser fra atria til hjertets ventrikler.
Forberedelser af hjerteglycosider, hovedsageligt digoxin, anvendes til supraventrikulære takyarytmier (atrieflimren, atrial fladder, paroxysmal takykardi).
Ved atrieflimren (atrialfibrillation) (takyarytmisk form) eliminerer digoxin ikke arytmier i atrierne, men på bekostning af atrioventrikulær ledningsvanskeligheder sænker den (normaliserer) ventrikulære sammentrækninger (omdanner den takty-rytmiske form af atrieflimren til normal systolisk). Lægemidlet er ordineret indeni; i alvorlige tilfælde administreres intravenøst langsomt i en opløsning af glucose.
I store doser forårsager digoxin kvalme, opkastning, mavesmerter, delvis eller fuldstændig atrioventrikulær blok, synlige forstyrrelser, sløvhed, desorientering, hallucinationer, depression.
Adenosin frigives i hjertet under iskæmi og virker på adenosinreceptorer koblet via G-proteiner til adenylatcyclase. Når spændte Og1-receptor adenylatcyklase inhiberes, og når den er ophidset A2-receptoraktiveret.
Farmakologiske virkninger af adenosin
- hæmning af atrioventrikulær ledning,
- øget bronchial tone
- dilatation af coronary vessels
- stimulering af hjerte nociceptorer,
- reduceret blodpladeaggregering.
Lægemidlet adenosin er det middel til valg til lindring af supraventrikulær paroxysmal takykardi. Lægemidlet administreres intravenøst hurtigt (inden for 3-5 sekunder). Adenosins virkningstid er ca. 15 s (t 1/2 -10 c). Adenosins virkning skyldes hovedsageligt vanskeligheden ved atrioventrikulær ledning (adenosin stimulerer adenosin A- og p-receptorer; desuden hæmmes adenylatcyklase gennem G-proteiner, og K + -kanaler aktiveres).
Bivirkningerne af ansigts adenosinreduktion, tryk i brystet, bradykardi, nedsat atrioventrikulær ledning, hypotension, bronchospasme - stoppe hurtigt.
Magnesiumsulfat betragtes som det valgte lægemiddel til torsade de pointes arytmier; lægemidlet indgives intravenøst. Derudover kan magnesiumsulfat være effektiv i arytmier forårsaget af hjerteglycosider (hjerteglycosider hæmmer Na +, K + -ATPase, som er Mg 2+ -afhængigt enzym).
15.2. Narkotika anvendt i bradyarytmier og hjerteblok
Ved alvorlig bradykardi anvendes atropin (eliminerer vagusens hæmmende virkning på sinoatriale knudepunkt) eller isoprenalin (stimulerer de β-adrenerge receptorer fra de syndoatriale knudeceller og øger dens automatisme).
Hjerteblokade er en ledningsforstyrrelse i hjerteledningssystemet. Den mest almindelige form for hjerteblok er en atrioventrikulær blok. For at øge den atrioventrikulære konduktivitet anvendes atropin (eliminerer hæmmervirkningen af vagus på den atrioventrikulære knudepunkt) og med utilstrækkelig effektivitet er isoprenalin (letter atrioventrikulær ledningsevne på grund af stimulering af β-adrenoreceptorer).